高強度聚焦超聲與腎蒂淋巴管剝離術治療乳糜尿的臨床比較

曾 偉，易克銀，謝加強，李 靖，宋衛東

乳糜尿的發生多與患者被班氏絲蟲感染有關，目前多認為發病機制為淋巴回流障礙導致淋巴乳糜直接進入腎盂，從而出現乳糜尿[1]。關于乳糜尿的治療方法，無論是傳統的腎盂灌注，還是外科手術，乳糜尿治療效果始終不滿意。為探討安全、有效及創傷小的治療手段，筆者所在醫院于2007-10～2008-08對25例乳糜尿患者進行高強度聚焦超聲治療，并與近5年行腎蒂淋巴管剝離術患者30例對照，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集筆者醫院從2004～2010年的乳糜尿患者共計55例；男26例，女29例；年齡最小28歲，最大 72歲。其中8例并發乳糜血尿，乳糜膿尿5例，急性尿潴留2例，腎絞痛史1例，12例有多次硝酸銀腎盂灌注史，血中查微絲蚴均陰性。55例治療前尿乙醚試驗均為陽性。乳糜尿定位診斷：來源左側28例，右側23例，雙側4例。其中45例逆行腎盂造影檢查，可見腎門淋巴管增粗、迂曲，有竹節樣甚至菊花樣改變，淋巴管呈網狀擴張，粗細不均，疏密不一，擴張淋巴管最遠可達第四腰椎下緣水平，但主要集中在腎門及其周圍3～5 cm范圍內。

1.2 主要器械 采用FEP-BY02型高能聚焦超聲腫瘤治療機（北京源德生物工程有限公司）。主要技術參數：焦點大小3 mm×3 mm×8 mm，輸出電功率水平 1～2 kw，單元發射時間150 ms，占空時間 150 ms，單點次數 70～80 次。

1.3 治療方法 55例中，30例行腎蒂淋巴管剝離術。術中靠近腎門不到2 cm的距離開始，仔細分離腎蒂血管周圍的脂肪纖維組織以及淋巴管，切斷后妥善結扎，直到腎動、靜脈周圍的纖維淋巴等組織幾乎全部剝離并結扎，同法處理上段輸尿管至少5 cm。25例接受高強度聚焦超聲（HIFU）治療，治療前30 min喝白開水500 ml左右，內加速尿10～20 mg。治療前用LOGIQ 5Pro超聲波系統經腰部進行定位檢查，確定患側腎蒂和輸尿管上段位置，確定治療區域（范圍和層面）。將水平組及垂直組淋巴管分別分2～3個層面，每天或隔天1次由深層到淺層進行聚焦超聲治療，直至將腎門完全覆蓋。設置治療參數：設計步距為4 mm，行距為4 mm，層距為6 mm；超聲波焦點聲強1 000～1 800 w/cm2，發射時間 150 ms，間歇時間150 ms，單點發射次數為70～80次。

2 結 果

采用門診復診的方式隨訪6～24個月。30例行腎蒂淋巴管剝離術近期療效滿意者（尿液轉清，尿乳糜試驗陰性）占83.3%（25/30），其中有4例復發，平均復發時間為術后3.3個月，復發率16%（4/25），其中1例乳糜尿復發患者行高強度聚焦超聲治療5次，術后隨訪乳糜尿消失。

25例行高強度聚焦超聲治療近期療效滿意者21例占84%，其中17例于治療結束后2～14 d乳糜尿消失，2例體形較肥胖者于治療結束后1個月左右乳糜尿消失，1例有腎蒂周圍淋巴管結扎手術史患者于治療結束后4個月乳糜尿消失。5例尿液乙醚定性試驗仍呈陽性者中肥胖患者2例，有腎蒂周圍淋巴管結扎手術史者1例，有多次行硝酸銀腎盂灌注史者2例。有3例復發，平均復發時間為術后2.6個月，復發率 14.3%（3/21）。

3 討 論

乳糜尿外科手術治療的方法很多，其中腎蒂淋巴管剝離術被公認為是合理而有效的治療方法，遠期效果滿意，國內外均多有醫師采用[1，2]。由于術中很難保證完全結扎腎蒂周圍淋巴管，尤其是擴張不明顯的細小淋巴管，所以術后仍有部分患者復發。手術治療不足之處是對機體創傷大，住院時間長，由于疾病本身容易復發的特點，不能重復治療。高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）是一種新型的超聲波微創治療技術，重慶醫科大學吳琴等[3]，在兔VX2移植性乳腺腫瘤模型基礎上進行HIFU治療，通過美藍染料注射法和酶組織化學雙重染色法，驗證了HIFU對靶區內毛細淋巴管的影響：靶區內的毛細淋巴管明顯受到破壞，淋巴管壁的連續性、完整性受到破壞。作為一種非侵入性治療方法，HIFU可將體外發射的高強度超聲波穿過軟組織而聚焦到體內的靶點，由于聚焦部位的強大能量積聚，使局部組織內的溫度瞬間上升到65℃以上，從而對到蛋白質變性及組織細胞凝固性壞死，達到靶向破壞組織病變之目的，而周圍組織以及超聲波通過的組織則沒有損傷[4]。HIFU用于乳糜尿的治療，主要是利用高熱使腎蒂周圍或輸尿管上段的淋巴管管壁灼傷后，局部發生凝固性壞死到淋巴管粘連閉塞，由于腎蒂淋巴管內淋巴流速緩慢，熱容易累積，而腎蒂血管內是高速循環的血液，熱量能隨時被帶走，故腎蒂血管不會被損傷。葉欣等報道，HIFU能毀壞直徑<200 μm的血管及毛細血管，但不易損傷大血管[5]。由于治療中，造成人工利尿，使腎盂及輸尿管內不斷有尿液流過，局部熱量不能累積，因此對輸尿管也不會造成損傷。本文25例患者術后1～3個月多次復查，無一例發現有腎蒂血管病變、腎萎縮、腎積水或高血壓。總之，從動物實驗到臨床觀察，都證明了HIFU治療乳糜尿的可行性。

總結本文兩組治療經驗，筆者體會在HIFU治療乳糜尿的操作中應注意以下幾點：①治療前最好行淋巴管造影，或逆行腎盂造影檢查，了解淋巴管分布情況，指導治療；鑒于患乳糜尿的程度不同，治療中注意治療方案的個性化，筆者對逆行腎盂造影檢查顯示腎門淋巴管增粗嚴重、淋巴管密集、范圍較廣者，適當拓寬治療區域，增加治療時間，加大超聲波發射功率；②注意病材的選擇：肥胖患者皮下、腹膜外及腎周脂肪增厚，延長了靶點距離，聲衰減增大，故選擇體形偏瘦、腰部細長的患者，治療的效果會更好些，在本文資料中，肥胖患者共2例，1例顯效較晚，1例無效；另外，結締組織對超聲波的敏感性較差[6]，本文資料也顯示，腰部有手術瘢痕和多次用硝酸銀經輸尿管腎盂灌注者治療效果欠佳，原因可能與手術操作后，局部瘢痕組織形成，解剖結構也發生變化，影響超聲波的透入，使發射的超聲波衰減，焦點處溫度下降，因此，對局部淋巴管管壁的灼傷力下降，治療效果欠佳，O’Brien等[7]使用超聲顯微鏡研究受傷的皮膚組織，發現聲速與聲衰減均隨瘢痕老化而增大，其原因為膠原含量增多及膠原性質的變化；③超聲入路的選擇：以背側入路為佳，此途徑靶點皮膚距離短，超聲波衰減相對少，且B超下腎蒂圖像更清晰；④術中及術后疼痛的處理：盡管治療乳糜尿時設置的超聲波發射功率比治療腫瘤時稍大些，但術中及術后并無嚴重的并發癥，主要是術中及術后疼痛，一般為輕中疼痛，持續時間短，部分患者術中及術后須口服雙氯芬酸鈉緩釋片等中度鎮痛藥；疼痛的原因主要為治療后肋骨骨膜反應，局部有灼熱感，可間斷冷敷，切禁揉搓[8]，此外，患者肥胖，腎周脂肪囊肥厚，發生無菌性炎癥，疼痛時間可持續較長，本文25例患者術中及術后須口服鎮痛藥僅5例，占20%，其中1例肥胖患者出現腰部中度疼痛，持續1個月，彎腰時加重，不影響走路，治療后B超腎周探查見回聲稍強，未見液化。

鑒于乳糜尿的傳統治療方法不理想，外科手術治療創傷大，仍有一定復發率，因此選擇一種安全、有效、微創、可重復的治療手段是人們長期以來探索的方向。HIFU具有定位準確、微創傷性，不良反應小、不需要麻醉等優點，患者易于接受，相信隨著經驗的積累，它將成為患者及泌尿外科醫師治療乳糜尿的較為理想的方法。

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[3]吳 琴，曹友德，伍 烽，等.HIFU對兔VX2乳腺腫瘤毛細淋巴管的破壞效應.臨床超聲醫學雜志，2002，4:38-40.

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[6]馮 若，汪蔭棠.超聲治療學.北京：中國醫藥科技出版社，1994.70-71.

[7]O’Brien WO.The role of collapen in determining ultrasonic propagation properties in tissue.In:A coustical holography.ed by L.W.Kessler， Plenum press， New York，1977.7,37.

[8]汪 芳，孫 庭，熊禮生，等.高強度聚焦超聲治療乳糜尿的初步觀察.臨床泌尿外科雜志，2006，21：284-285.