47例老年心臟瓣膜病的外科治療

熊 鍵，湯服民，羅運成，吳鐵軍，王留江

筆者所在醫院于1998-07～2009-02對47例60歲以上心臟瓣膜病患者行手術治療，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組47例。男16例，女31例；年齡60～75歲，平均（64.4±2.1）歲。其中風濕性心臟病31例，退行性病變16例；病史1個月至44年；單瓣膜病變25例，聯合瓣膜病22例；術前心功能（NYHA）Ⅱ級15例，Ⅲ級25例，Ⅳ級7例。心電圖示：房顫21例，頻發室性早博11例，S-T段下移7例。心臟超聲：EF 0.32～0.61，其中EF<0.5者19例，合并肺動脈高壓23例，其中重度肺動脈高壓6例，LVEDD 41～98 mm，LVEDD>60 mm者11例。X線胸片：心胸比率0.49～0.81，其中心胸比率>0.70者5例。合并糖尿病8例，冠心病5例，高血壓病13例，心源性惡病質3例。

1.2 手術方法 全組均在全麻低溫體外循環下進行，高鉀停搏液主動脈根部灌注，停搏后持續冷氧合血順灌或逆灌（對主動脈瓣病變及合并冠心病者進行左、右冠狀動脈順灌或逆灌），心包內局部冰屑降溫，二尖瓣、主動脈瓣雙瓣置換（DVR）+三尖瓣成形（TVP）3例；二尖瓣置換（MVR）+三尖瓣成形（TVP）10例；二尖瓣、主動脈瓣雙瓣置換（DVR）+冠狀動脈旁路移植（CAGB）3例；主動脈瓣置換（AVR）4例，二尖瓣、主動脈瓣雙瓣置換（DVR）6例，二尖瓣置換（MVR）11例，主動脈瓣置換（AVR）+冠狀動脈搭橋（CAGB）2例；二尖瓣成形8例；冠狀動脈旁路移植（CAGB）5例，共14支橋。主動脈阻斷時間24～117 min，平均（43.7±9.6）min。 體外循環時間41～193 min，平均（73.6±17.1）min

1.3 結果 術后第4天心臟聚停病死1例，晚期病死2例，分別死于術后37、81 d，均為并發心衰伴感染、腎衰竭。全組應用呼吸機9 h至81 d，合并感染9例，心律失常14例，出血二次開胸止血1例，呼吸衰竭4例。

2 討 論

2.1 術前準備 心臟瓣膜病可導致消化道瘀血、缺血、肝腫大、腹水，易造成肝功能差，食欲、消化、吸收、合成障礙，導致營養不良，電解質紊亂，低蛋白血癥，同時又加重心臟功能衰竭及全身各器官功能下降。術前對輕者采取腸內營養，服用高蛋白、高熱量營養素，根據不同患者需求供給而達到改善營養；對心源性惡病質患者應給予高價腸外營養，給予足夠的熱量，間斷輸注蛋白、血漿、全血，糾正低蛋白血癥及水電解質紊亂，提高自身免疫力及能量儲備，為手術順利進行及恢復提高基礎條件。同期冠狀動脈搭橋：瓣膜病合并冠心病的發生率，隨年齡增大呈正相關，對高齡的瓣膜病患者，是否合并冠心病及時恰當的干預治療是手術能否順利完成及影響預后的一個重要危險因素。對高齡的瓣膜病擬手術患者應常規行冠狀動脈造影，尤其是既往有心絞痛病史、心電圖提示心肌供血不足或陳舊性心肌梗死及老年鈣化性主動脈瓣狹窄與主動脈根部病變合并主動脈瓣關閉不全者，必須行冠狀動脈造影，以了解冠狀動脈情況，本組21例術前行冠狀動脈造影，5例合并冠心病，同期行冠狀動脈搭橋術，術后效果良好。加強對老年患者的術前檢查，及時發現合并癥對降低手術病死率非常重要。

2.2 術中心肌保護 高齡心臟瓣膜病患者，心肌順應性差，心肌能量儲備低，對缺氧、缺血的耐受性差，應盡可能縮短誘導麻醉時間，快速平穩的氣管插管，充分供氧，使氧飽和度在95%以上，縮短麻醉與體外循環建立的時間，及良好的心肌保護是手術成功的關鍵。筆者選擇冷停搏液，首次灌注停搏后持續冷氧合血順灌或逆灌，主動脈開放前溫氧合血灌注，使處于低代謝水平的心肌細胞仍有氧供，并及時排出代謝產物，避免酸堿失衡及電解質紊亂，有效維持心肌細胞內環境、細胞膜系統的穩定，避免心肌再灌注損傷，可明顯降低術后低心排及心律失常的發生率。

2.3 圍術期處理 老年瓣膜病患者病史一般較長，各臟器功能減退，長期心功能不全易致肺動脈高壓、心律失常，肝、腎、肺功能障礙，常并發冠心病、糖尿病、高血壓等疾病，術前應全面仔細檢查，正確評估心、肝、腦、腎、肺等重要臟器功能狀態，危險程度，積極改善心功能，及時糾正、控制合并癥；加強營養，維持水電解質平衡；對心功能Ⅲ級以上者持續微量泵靜脈滴注多巴胺+硝普鈉，對3例重度二尖瓣狹窄者（瓣口面積<0.5 cm2）以利尿為主；對合并有糖尿病者采用皮下注射胰島素，空腹血糖應控制在7.0 mmol/L以下；對食欲差、肝大、腹水者間斷給予白蛋白、新鮮血漿、小劑量全血靜脈滴注及利尿劑；術前靜脈滴注1～2周GIK極化液，強化氧療，間斷或持續吸氧，提高血氧濃度，改善重要組織、細胞氧供，糾正缺氧、酸堿平衡紊亂，提高各組織器官的儲備功能；術前加強呼吸功能鍛煉，應禁煙、酒，常規霧化，指導練習深呼吸，平臥咳嗽；深入淺出的病情解釋，細致入微的心理護理，使患者消除對手術的恐懼，積極主動的配合治療；晚間適當應用鎮靜藥物，以改善睡眠。