椎間盤鏡微創(chuàng)手術治療腰椎退行性病變

陳迎春，耿 飛，許進志

腰椎退行性病變是中老年人的一種常見病、多發(fā)病，它是由于椎間盤、椎體、椎小關節(jié)、脊柱韌帶等退變、老化引起椎管、神經根管及椎間孔狹窄，導致患者出現腰腿痛。既往對此疾病的手術治療多采用后路開放式手術充分減壓、融合及內固定，創(chuàng)傷大、出血多、術后臥床時間長，且由于手術的破壞，使椎小關節(jié)穩(wěn)定性減低[1]。筆者所在科于2003年引進鄭州康順醫(yī)療器械有限公司生產的KS-Ⅱ型后路椎間盤鏡系統(tǒng)，開展小切口微創(chuàng)手術治療腰椎退行性病變372例，報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 手術治療372例。男217例，女155例；年齡42~76歲，平均58.4歲；病程3個月至17年，平均23個月。所有入選患者條件：均經保守治療8周以上且癥狀改善不明顯，患者經腰椎CT或MRI檢查提示有椎間盤髓核突出（脫出）、骨贅增生、黃韌帶增生等因腰椎退行性變所致椎管、側隱窩狹窄，而腰椎X線平片檢查排除椎體破壞、滑脫等脊柱不穩(wěn)因素。 病變部位 L4、5207例，L5S182例，L4、5、L5S147例，L3、4、L4、531例，L3、4、L4、5、L5S15例。 術前直腿抬高試驗陽性277例，有患側肢體感覺障礙106例，患側肢體跛行71例，患側明顯肌力減弱42例（其中2例足下垂）。

1.2 方法 術前定位。手術取俯臥位，術區(qū)局麻。于病變椎間隙中央稍偏患側做長2.0 cm縱切口，于患側緊貼棘突切開腰背筋膜，手指探查病變部位上下椎板與棘突之間的間隙，置入擴張管推開椎旁肌依次擴張，置入工作通道，安全鉆磨除部分椎板開窗，連接光源、攝像鏡頭等工作系統(tǒng)，調整視野與焦距使成像清晰。清除通道內軟組織并擴大、修整骨窗，咬開黃韌帶后顯露硬脊膜，找到神經根后沿神經根走向完全咬除外側黃韌帶及增生骨贅，擴大側隱窩使神經根松解達到減壓目的[2]，探查椎間隙，有椎間盤突出時摘除突出之椎間盤髓核，髓核脫出時應先摘除髓核減壓再擴大側隱窩，以免術中過分牽拉神經根致神經根損傷。術畢時神經根及硬脊膜背側面襯一塊可吸收性明膠海綿，術后常規(guī)應用止血藥物，應用甘露醇、地塞米松及抗菌藥物3～5 d，囑患者臥床3～10 d，于術后第2~3天開始在床上進行直腿抬高、屈伸肢體及腰背肌功能鍛煉。

1.3 療效評價 顯微內鏡治療腰椎間盤突出癥的療效評價標準[3]，優(yōu)：總分<4分；良：總分4～8分；可：總分9～12分；差：總分>12分。按中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評定標準[4]：優(yōu)：術前癥狀緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗和神經功能均恢復，并能恢復原來的工作和生活；良：術前癥狀部分緩角，不能恢復原來的工作和生活；差：治療無效或加重，有關體征無改善。

2 結 果

手術時間30~210 min，平均85 min，平均每一部分約60 min。 術中出血15～100 ml，平均30 ml，曾行溶盤治療、局部封閉治療患者術中出血增加。術后住院7～12 d，平均8.5 d。所有患者隨訪6~24個月，平均12個月，按脊柱顯微內鏡治療腰椎間盤突出癥的療效評定標準：優(yōu)良率 95.2%（354/372）。按中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評定標準：優(yōu)良率98.4%（366/372）。

3 討 論

腰椎腿行性病變是中老年患者腰腿疼痛最常見的病因，由于病變常同時有椎體、椎間盤、韌帶的病變，傳統(tǒng)的外科治療方法常以開放手術行全椎板切除或半椎板切除減壓，療效確切，但手術創(chuàng)傷較大，術后臥床時間較長，特別是多部分手術時，由于對椎板的破壞，術后脊柱穩(wěn)定性減退，同時手術瘢痕粘連，術后復發(fā)也較常見。后路椎間盤技術最早應用于治療腰椎間盤突出癥[5]，隨著技術的成熟，應用后路椎間盤鏡技術，通過對神經根周圍充分減壓，能達到有效治療腰椎退行性病變的目的。

采用椎間盤鏡微創(chuàng)手術治療腰椎退行性病變，筆者認為應注意以下要點：①宜選用局麻，術中對神經根刺激引起的疼痛可幫助將神經根與周圍組織清晰區(qū)分開來，能增加手術安全性，本組372例，無手術致神經根損傷發(fā)生，另外麻藥中加入少量腎上腺素可減少局部出血；②術中對椎板的切除要適當，安全鉆開骨窗后應先咬開黃韌帶，探查神經根的位置后再沿神經根方向擴大骨窗，這樣可以減少對椎板的破壞，即對上下椎板的切除不必過多，而應向外側擴大骨窗，但不應破壞關節(jié)突，以免影響脊柱穩(wěn)定性；③術中減壓應先切除增生的黃韌帶，再沿神經根向切除增生的骨贅行神經根管減壓，最后再根據病情需要摘除突出的椎間盤髓核，而對于髓核脫出患者，由于神經根受髓核擠壓后緊張，為避免過度牽拉引起神經根的損傷，應先摘除髓核，再行神經根管減壓；④術中應注意對硬脊膜及神經根的保護，咬開黃韌帶后，對于硬脊膜外的脂肪組織應盡可能保留，同時術后應在硬脊膜及神經根背側墊以可吸收性明膠海綿，這樣既可減少出血，還可以減少術后瘢痕粘連所致對硬脊膜及神經根的牽拉，減少術后癥狀復發(fā)；⑤術中對神經根減壓應充分，要求達到神經根完全松解，一般要沿神經根走向行神經根管減壓使神經根游離1~1.5 cm，患者術中可明顯感覺腰腿疼痛癥狀減輕；⑥術后應注意臥硬板床足夠長時間，盡早于床上行直腿抬高及腰背肌功能鍛煉等，部分患者術后3 d即可下床活動，但筆者認為不應活動時間過長，因為早期的腰椎負重可加重術區(qū)的水腫，導致手術部位神經根受壓而引起明顯的腿痛癥狀，但對遠期手術效果無明顯影響，本組患者術后臥床3～10 d，大部分臥床在7 d左右。

腰椎間盤鏡微創(chuàng)手術治療老年退行性病變雖療效較好，但仍應嚴格掌握手術適應證，術前患者均應接受系統(tǒng)的保守治療，因為大部分患者通過合理的保守治療可以治愈。所有患者術前均應行腰椎MRI檢查排除椎管內占位性病變，筆者曾數次遇到此類患者。另外，除采用手術外，還應配合其它治療方法，如局部理療、腰椎牽引等。對于某些患者，特別是50余歲的女性，常常因較長時間疼痛產生焦慮癥狀，因此，正確的心理疏導及適當應用鎮(zhèn)靜藥物對改善療效常有幫助。

[1]王忠誠.神經外科手術學.北京:科學出版社，2001.577-586.

[2]李時軍，裘泉渠.后路椎間盤鏡手術治療腰椎管狹窄癥.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(2)：155-156.

[3]張朝躍.椎間盤鏡髓核摘除術.長沙:湖南科學技術出版社，2002.116-119.

[4]金大地.現代脊柱外科學.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001.428-431.

[5]王萬紅.后路椎間盤鏡技術治療腰椎間盤突出癥.醫(yī)藥論壇雜志，2007，28(2):92-93.