斷流或分流術后終末期肝硬變肝移植的體會

高 林，倪家連，劉曉明，劉魯岳，陳 中

食管胃底曲張靜脈破裂出血是肝硬變門脈高壓征患者主要致死原因，傳統的手術方式包括各種類型的斷流和分流術和近年來開展的內鏡下曲張靜脈套扎、硬化劑注射、介入栓塞治療及TIPS等治療后均有部分患者復發出血；另外各種傳統手術對肝臟原發疾病均無治療作用，即使獲得可靠的止血，部分患者將在術后不同時間進展至肝硬變終末期出現肝功能衰竭，對上述患者行肝移植成為唯一的治療選擇。筆者2003～2008年對5例曾接受不同類型分流或/和斷流治療的終末期肝硬變患者實施了同種異體原位肝移植，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例簡介 例1 男，48歲，乙肝后肝硬變門脈高壓，3年前因食管胃底靜脈曲張，反復嘔血黑便，脾功能亢進，行脾切除加斷流術，1年前因消化道出血分別行內鏡下食管曲張靜脈套扎及硬化劑注射治療，后仍有反復嘔血黑便，移植前肝功能Child-Pugh C級，行同種異體原位肝移植。術后生存18個月，死于肺部感染。

例2 男，43歲，乙肝后肝硬變，曾因食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾亢行脾切除加斷流術，術后6個月再發嘔血黑便，行食管曲張靜脈套扎治療3次，3個月后再次嘔血黑便行曲張靜脈硬化劑注射治療，13個月后再發上消化道出血，行內科保守治療，三腔雙氣囊管壓迫止血，移植前肝功能Child-Pugh C級，行同種異體原位肝移植。已生存21個月。

例3 男，36歲，乙肝后肝硬變，胃底食管靜脈曲張并上消化道出血，脾功能亢進，腹水，曾行聯合斷流及保留脾臟的脾腎靜脈側側分流術，術后1年再發嘔血黑便，胃鏡下行曲張靜脈硬化劑注射治療2次，此后頑固腹水持續不消退，肝功能Child-Pugh C級，行同種異體原位肝移植。現已生存5年。

例4 男，39歲，乙肝病史10年，肝硬變，腹水，反復黑便，行食管曲張靜脈套扎。2個月后再發嘔血黑便，急診行脾切除加斷流術，術后腹水持續存在，6個月后又發嘔血黑便，2個月內共3次，肝功能Child-Pugh C級,行同種異體原位肝移植。現生存42個月。

例5 男，33歲，大量飲酒史10年，500～750 ml/d，3年前發現肝硬變，乙肝、丙肝指標陰性，肝功正常，改為飲啤酒，10瓶/d左右，2年前開始出現反復嘔血黑便，先后行脾切除加斷流術，經皮經肝穿刺門靜脈、胃冠狀靜脈TH膠栓塞術，TIPS治療，仍有頻繁嘔血黑便發生，長期住院治療，肝功能Child-Pugh C級,行同種異體原位肝移植 ，病肝切除后檢查TIPS支架隧道通暢。現生存4年。

1.2 手術方法 全部患者均行尸體供肝背馱式原位肝移植，術中常規使用自體血細胞回輸儀回輸自體血。全部患者術中均未行體外靜脈轉流。術中發現患者腹腔內均存在程度不同的粘連，左半肝周圍粘連最為嚴重，病肝分離切除困難，失血量大，本組患者術中失血量平均5 000 ml，最多的1例失血達10 000 ml。本組患者粘連最重的是行冠狀靜脈TH膠注射治療后的1例，左半肝周圍布滿堅硬的瘢痕，其內包裹著凝固的膠塊，無法采用常規方法游離左半肝，筆者先于肝上下腔靜脈左緣找到一粘連相對薄弱區貫通穿透前后，然后經此隧道上一繞肝止血帶后快速銳性剪開肝周瘢痕，縮短了手術時間，減少出血量。本組患者均采用對端吻合法重建膽管，其中1例供受體膽管口徑不匹配采用整形處理后吻合。3例放置T型管，T型管從吻合口供體側膽管另戳口引出，2例未置T型管。本組患者重建中遇到的困難是1例脾切斷流后的患者術中發現門靜脈壁因血栓機化，取栓后血管內壁不光滑，向下多切除一段供體門靜脈至血管內膜相對正常處與供肝門靜脈吻合，新肝植入恢復門靜脈血流后，于大網膜靜脈內植入細塑料管，術后經微量輸液泵持續灌注肝素，彩色多普勒超聲密切觀察門靜脈血流，術后未再形成血栓。

1.3 結果 本組患者無手術死亡。術后無急性排斥反應發生。1例并發術后腹腔內出血，24 h出血3 000 ml，保守治愈。隨訪結果：1例患者術后18個月死于肺部感染，4例現生存，平均生存期37.8月。其中1例有反復發熱和膽紅素輕微升高，須經常住院治療，磁共振檢查懷疑膽道缺血損傷后并發癥。其余3例生存質量良好。

2 討 論

2.1 肝移植時代肝硬變合并門靜脈高壓癥患者治療的思考 肝臟外科已進入肝移植時代，對于合并門脈高壓及上消化道出血終末期肝硬變患者選擇肝移植治療已成為共識。但鑒于我國的國情相當一部分肝硬變門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者仍需依賴傳統的治療方法。門脈高壓導致的上消化道出血是肝硬變患者重要致死原因，傳統的手術方式都是針對食管胃底曲張靜脈破裂出血[1]。

筆者的經驗表明在肝臟儲備功能尚佳的患者只要反復上消化道出血的問題得以解決，患者可以得到較好的遠期療效和生活質量。針對門脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血的手術方式繁多,包括傳統的分流和斷流手術及不斷衍生出的新的改良術式以及新近出現的聯合手術，內鏡下套扎或硬化劑注射和TIPPS等[2-4]。部分患者雖經上述各種方法治療，有的甚至是聯合應用幾種方法治療，仍難免復發上消化道出血[5]，使進一步治療十分困難，病死率極高。另外由于肝臟原發疾病的繼續進展，部分經斷流和/或分流止血治療后的患者不可避免的在不同的時間走向肝硬變終末期出現肝功能失代償需接受肝移植治療。目前對術后是否會再出血并無可靠的預測指標，對肝硬變門靜脈高壓癥的自然病程了解不多[6]，因此每一個接受任何方式治療的肝硬變門脈高壓征上消化道出血患者，都是一個潛在的肝移植候選者并成為肝移植手術的受體，由此產生的一個很現實的問題是對這類患者進行任何有創治療時，都應考慮盡量為日后可能實施的肝移植手術保留解剖條件，如在脾切斷流術后盡量預防門靜脈血栓的形成；行內鏡下或介入栓塞治療時防止異位栓塞；TIPS支架要完全位于肝內，避免進入腔靜脈和門靜脈主干。

2.2 斷流、分流術后肝移植手術的特點及手術體會斷流分流手術后肝移植的特點概括起來說有兩點：一是粘連嚴重廣泛，病肝切除困難，手術時間長，失血量大。粘連最重的區域在左半肝周圍，以筆者有限的病例資料體會，冠狀靜脈內TH膠注射后導致的粘連最為致密、堅硬，部分組織用剪刀剪開都感費力。本組第5例患者左半肝分離過程即十分困難，筆者借鑒文獻[7]介紹的方法先于肝上方下腔靜脈左緣打通肝前后方，上一繞肝止血帶，再銳性剪開左肝周圍組織將病肝切除。 本組患者術中出血量較多，5例患者平均術中出血量達5 000 ml，最多一例達10 000 ml，除常規使用自體血細胞回輸儀回輸自體血外，應有充足的血源儲備。二是部分受體血管遭受破壞，導致重建供肝血供困難。脾切斷流術后胃左動脈，脾動脈多已結扎，一旦肝動脈出現解剖變異或條件不理想時，則肝動脈重建遭遇困難。對此類患者除術前盡可能運用多種影像學手段評估肝動脈門靜脈情況外，每一例患者都需做術中搭橋重建血管的準備。門靜脈解剖變異相對少見，但在門脈高壓癥患者，特別是經過有創治療后患者門靜脈血栓形成的發生率并不低，盡管有些患者可以再通，但管腔狹窄，血管內膜遭受損害，條件不好，門靜脈重建將很困難。雖有采用腔門靜脈半轉位即用下腔靜脈或腎靜脈血流代替門靜脈灌注肝臟手術成功的報道[8]，但由于移植肝失去了門靜脈血中的肝臟營養因子，其遠期療效尚不明確，筆者認為同種異體原位肝移植應盡可能保持門靜脈血流對供肝的灌注。

[1]孫 備，姜洪池.門脈高壓癥外科學[M].北京:人民衛生出版社，2002.562-564.

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[6]D’Amico G，Pagliaro L，Bosch J.The treatment of portal hypertension:a meta-analytic review.Hepatology，1995，22:332-357.

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[8]王正昕，傅志仁，丁國善，等.改良腔門靜脈半轉位肝移植術（附二例成功報告）.第二軍醫大學學報，2006，27：417-419.