腹腔穿刺治療重癥急性胰腺炎的觀察與護理

(南京軍區南京總醫院解放軍普通外科研究所,江蘇南京,210001)

重癥急性胰腺炎(SAP)是外科急腹癥中最嚴重的疾病之一,國內外資料顯示10%～20%的胰腺炎為重癥急性胰腺炎。該病具有起病急、發展迅猛、病情兇險、并發癥多等特點,死亡率高達15%～25%[1]。腹腔穿刺引流治療SAP以微創的手段達到引流的目的,開創了SAP治療的新途徑。本科1997年 1月～2009年3月共收治SAP患者1 033例[2],其中316例次在CT或B超引導下行各類經皮胰周穿刺引流,取得了理想的引流效果。在日常護理工作中保持引流管的在位通暢,是該類患者痊愈的重要保障,現將引流管的護理方法報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

SAP患者316例,其中男182例,女134例,年齡33～65歲,平均46.4歲。SAP的診斷符合2000年中華醫學會外科分會胰腺學組關于SAP及相關器官功能衰竭的臨床診斷及分級標準[3]。所有病例均符合以下條件:①存在嚴重的全身炎性反應綜合征,體溫38.5℃以上;②螺旋CT符合重癥胰腺炎特征,胰外侵犯明顯;B超提示胰周積液和(或)腹腔積液,可經B超或CT引導下穿刺引流。

1.2 方法

根據臨床查體、B超及CT檢查提示腹腔積液后,在B超或CT引導下行腹腔積液穿刺引流術。用1%利多卡因做局部麻醉,先用細針試穿,抽得滲液后,置入導絲,退出穿刺針,用擴皮器擴大腹壁穿刺孔,置入穿刺引流管(日本株式會社豬尾巴管套組12～16 F),將導管接無菌引流袋,保持通暢并每日予生理鹽水沖洗,待竇道成熟后(大約10 d左右),將穿刺管更換為16號或14號普通導尿管沖洗引流。由于普通導尿管質軟,可以來回抽動,要在普通導尿管前端大約5 cm左右剪側空,以利于沖洗胰腺的壞死組織,也明顯減少了腹腔沖洗時可能造成腸瘺和腹腔出血的風險。沖洗過程中若出現竇道水腫,無法置入引流管時可更換為12號或14號普通導尿管,每隔3 d復查B超,觀察積液的多少,結合體溫、積液量、積液內淀粉酶的濃度與全血白細胞的變化,確定拔管時機。

觀察指標:專人觀察和記錄引流管放置時間、引流管長度和引流效果及有無引流管堵塞、扭曲、脫落、出血等并發癥;登記患者一般資料和轉歸情況。

1.3 結果

引流效果:腹腔引流置管手術時間(25.4±7.6)min,每位患者置管1～4根。術后引流時間(11.3±8.6)d,拔除引流管后換導尿管繼續引流(20～40)d拔除導尿管。平均住院時間(32.5±14.6)d。在治療過程中,18例患者因為導管反復堵塞,延原有竇道置入導絲,更換為更粗的導管,6例切開皮膚置入“黎氏雙套管”沖洗引流,引流管脫落7次,均被及時發現并及時處理,無1例因引流管護理不當造成不良后果。

轉歸情況:在316例患者中,289例臨床癥狀及腹部體征明顯改善并順利拔除引流管,17例因胰腺壞死組織感染中轉手術,ICU存活率為96.8%。在ICU死亡的患者中,5例死于感染性休克,3例死于多器官功能障礙綜合征,1例死于真菌敗血癥,1例死于腹腔大出血。

2 腹腔穿刺引流管的護理方法與技巧

2.1 嚴格衛生洗手

洗手是減少醫院外源性感染最簡單、經濟的方法。研究表明,腸桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的傳播方式主要是經醫護人員的手部[4]。操作前要嚴格按照6步洗手法[5]或用含70%異丙醇的快速手消毒液洗手[6],養成良好的洗手習慣,從而減少經手傳播的醫院獲得性感染的發生。

2.2 正確固定引流管

取抗過敏透氣彈性膠布(喜療妥 3M公司),按背面刻度剪出14 cm×5 cm后,延縱向正中剪開7 cm,剪2刀使之成為3條,中間1條寬1 cm,兩側分別寬2 cm,修邊至美觀[7]。擦凈周圍皮膚,按背面刻度剪2刀使之成為3條,中間1條膠布纏繞引流管上數圈至牢固,兩側的2條并排貼于導管下方的皮膚上,以防患者翻身、活動時壓迫、扭曲和移動管道;理順并固定好引流管,將引流管貼標識,標有引流管名稱及長度,以利辨認。

2.3 保持導管引流通暢

護理時經常擠壓引流管以防堵塞,擠壓的方法可用松動法或用循序而下擠壓法,若不暢時適當變換體位或用生理鹽水沖管,沖洗速度不宜過快,一般不超過50m L/min。

2.4 體位

血壓平穩患者取低斜坡位(15～30°)或半臥位,利于呼吸及引流。每2 h變換體位行體位引流,預防壓瘡和肺部感染等并發癥。

2.5 觀察引流液的顏色和性狀的變化

因引流管與竇道組織摩擦容易造成組織出血,要妥善固定引流管,減少引流管與竇道組織的摩擦。遇活動性出血時,立即腹壁按壓,遵醫囑使用止血藥以免加重出血,必要時行數字減影血管造影栓塞或手術止血。

2.6 保護引流管周圍皮膚

敷料潮濕及時更換,引流管周圍皮膚被侵蝕可用氧化鋅軟膏涂抹或撒上少許皮膚保護粉,用于吸收滲液,以防引流液對皮膚造成腐蝕[8]。

2.7 充分交流

告知患者腹腔引流管對于治療急性胰腺炎的重要性與配合注意事項,取得患者的合作,重視患者的不適主訴。

2.8 心理疏導

此類患者由于病情重、治療費用高、療程長,大都產生恐懼焦慮甚至失望等不良情緒。護理中時刻關心患者的感受,減輕心理壓力,積極引導患者與醫護人員共同戰勝疾病。

3 討 論

SAP患者的腹腔滲液中含有大量胰酶、毒素,吸收后可加重休克、多臟器功能障礙、內環境紊亂等并發癥,是SAP死亡的因素之一。腹腔穿刺置管引流手術創傷小、避免了開腹手術創傷的打擊以及由此帶來的諸多問題。仔細的觀察和護理是引流順利進行的保證,也是預防和處理并發癥的關鍵。

預防阻塞:在沖洗引流過程中,周圍的壞死組織不斷溶解脫落,引流管易發生阻塞。作者通過沖洗來保持管道通暢,無法沖洗復通時,采用注射器反復沖洗或更換同型號導尿管。在沖洗液中加入敏感的抗生素,可以提高治療的效果。經采用如上措施處理,復查CT見患者腹腔內的積液及胰腺壞死組織均明顯減少,沒有出現高度腹脹、腹腔間隙綜合征等,再綜合其他治療,所有患者均康復,無死亡,無腸瘺及腹腔大出血等并發癥,說明穿刺置管引流對控制胰周感染起到了明顯的作用,使多數患者避免了開腹手術。但是,腹腔穿刺沖洗引流治療SAP也存在一些缺點和問題,如沖洗胰腺周圍的壞死組織時較耗時,如果動作粗暴有可能會造成腸瘺或腹腔出血。

預防非計劃性拔管:在SAP患者的腹腔引流管護理中,管道堵塞、扭曲、出血、移位是影響引流效果的主要原因,大部分患者有多根腹腔引流管,在患者翻身活動時極易脫落,且胰腺炎患者因胰腺腦病、腹痛、恐懼等常躁動不安,增加了脫管的風險和護理難度。因此,在細心觀察與精心照料引流管的同時,掌握腹腔引流管的護理技巧,通過勤巡視、觀察引流液顏色的變化和體位的更換來保證引流管的效果。

[1] 葉向紅,李維勤.重癥急性胰腺炎外科引流的觀察與護理[J].護理研究,2007,21(5):1339.

[2] 李維勤,童智慧.1 033例重癥急性胰腺炎治療經驗總結[J].中華外科雜志,2009,19:1472.

[3] 吳麗穎,程禮.急性胰腺炎診治指南[J].胰腺病學,2002,2:48.

4] Mulligan M N, Mu rray -leisure KA, Ribner BS , et al.Methicillin-resistant st aphylococcus aureus :a consensus review ofthe mi cro-biology , pathogenesis , and epidemiology w ith implicationsf or prevention and management[ J] .Am J Med , 1993 ,94(3):313 .

[5] 葉向紅,郭亞輝.護理實習生手部清潔認知情況調查分析[J].醫學研究生學報,2009,22(6):634.

[6] 葉向紅,李維勤.外科重癥監護室內醫院獲得性肺炎相關因素分析及預防[J].醫學研究生學報,2007,20(1):43.

[7] 葉向紅,彭南海.介紹三種腸內營養管固定方法[J].腸外與腸內營養,2009,16(2):127.

[8] 倪元紅,彭南海.腹腔沖洗與雙套管負壓引流的護理進展[J].實用臨床醫藥雜志,2007,3(3):89.