NK/T細胞淋巴瘤引起噬血細胞綜合征的搶救與護理

項亞娟，李 旬

(1.復旦大學附屬腫瘤醫院復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032;2.復旦大學附屬腫瘤醫院閔行分院，上海 200240)

噬血細胞綜合征(hemophagocytic syndrome，HPS)又稱噬血細胞性淋巴組織細胞增生(hemophagocytic lymphohistiocytosis)是一種多器官，多系統受累，并進行性加重伴免疫功能紊亂的巨噬細胞增生性疾病[1]。是由于T細胞、NK細胞和巨噬細胞被異常激活，導致細胞毒蛋白高分泌引起細胞損傷以及器官功能衰竭[2]。EB病毒被認為是其主要的誘因[3-4]。噬血細胞綜合征可由感染性疾病(如傳染性單核細胞增多癥)、免疫系統疾病及腫瘤等為原發疾病而誘發，感染相關的噬血細胞綜合征最常見于嬰幼兒。在腫瘤相關的噬血細胞綜合征則最常見于外周T細胞淋巴瘤和 NK細胞白血病[5-7]。噬血細胞綜合征的臨床特點主要是高熱、肝脾腫大、肝功能及脂質代謝異常及凝血功能障礙、外周血細胞減少、血小板進行性下降。如行骨髓活檢，可發現骨髓內有噬血細胞。患者可因出血、感染、多臟器功能衰竭和 DIC而死亡。NK/T細胞淋巴瘤是外周T細胞淋巴瘤中的一個亞型，幾乎所有的患者都感染EB病毒。我科自 2007年 2月—2009年 10月收治了 163例NK/T細胞淋巴瘤放療患者，其中發生噬血細胞綜合征患者 6例，現將噬血細胞綜合征患者的救治護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年 2月—2009年 10月我院放療科收治的163例NK/T細胞淋巴瘤患者中有6例發生了噬血細胞綜合征，其中男 4例，女 2例，年齡 26～59歲。4例為鼻咽NK/T細胞淋巴瘤，1例為腮腺NK/T細胞淋巴瘤，患者都完成 6個療程的化療，4例發生在放療期間，1例發生在放療結束后。

1.2 臨床特點 6例患者均有高熱，體溫一般在 39℃以上，最高達 40.2℃，并有肝功能異常，表現為轉氨酶及膽紅素明顯升高，乳酸脫氫酶(LDH)≥1 000U/L，紅細胞或白細胞有不同程度減少，血小板呈進行性下降，4例有電解質紊亂，表現低鉀、低鈉、低氯血癥，1例有嚴重低鈉血癥。

1.3 診斷標準 噬血細胞綜合征患者至少要符合以下條件中的 3條:①發熱超過 1周，高峰≥38.5℃;②肝功能異常，LDH升至正常值上限 2倍以上;③肝脾腫大，全血細胞減少，血小板進行性下降;④噬血細胞占骨髓涂片有核細胞≥3%。

1.4 治療 由于噬血細胞綜合征發生時會產生大量細胞因子造成多器官功能衰竭，因此其治療應在發病早期應用免疫抑制劑和激素抑制細胞因子，淋巴瘤相關的噬血細胞綜合征一般多使用足葉已甙和甲潑尼龍或地塞米松等。我科治療的這 6例患者因之前已接受含有足葉已甙的化療，因此發病后予大劑量甲潑尼龍沖擊治療。

2 結果

6 例患者中1例因消化道大出血死亡，2例因暴發性多器官功能衰竭死亡，1例因嚴重的低鈉血癥昏迷死亡，1例病情惡化自動出院，1例搶救成功痊愈出院。死亡患者中病情發展最快的 5 d死亡，最長的 31 d死亡。搶救成功的患者為腮腺NK/T細胞淋巴瘤，年齡26歲，放療引起口腔出現大面積潰瘍并有 38.5℃以上持續發熱，予抗生素及小劑量甲潑尼龍治療后體溫無明顯下降，查肝功能轉氨酶及膽紅素快速升高，血象監測血小板進行性下降，立即改用大劑量甲潑尼龍沖擊治療和大劑量丙種球蛋白支持治療后，患者體溫、血象、肝功能恢復正常，一般情況好轉出院。

3 觀察及護理

3.1 肝功能及電解質監測 噬血細胞綜合征患者轉氨酶和膽紅素明顯增高，改變的程度與肝受累程度一致，暴發性患者肝功能急劇惡化，其轉氨酶和膽紅素比正常值高幾十倍，患者可有惡心、嘔吐、腹脹、黃疸，肝區疼痛及皮膚瘙癢等癥狀，也可出現電解質紊亂，表現低鉀、低鈉、低氯血癥，經靜脈補鉀補鈉后電解質無明顯好轉，1例嚴重的低鈉血癥患者出現昏迷而死亡。護理中注意觀察患者有無惡心、嘔吐等胃腸道反應，密切監測肝功能和電解質的變化，觀察患者腹痛、腹脹的動態變化，及時了解病情，避免使用對肝臟有損的藥物。

3.2 血象監測 噬血細胞綜合征患者出現全血細胞減少，尤其以血小板減少最為明顯，表現為血小板呈進行性下降，幾天內患者血小板可從正常降至5萬以下，最低在 1.3萬左右，輸注血小板后血小板計數雖有上升，但隨后會繼續下降，白細胞和紅細胞減少程度較輕。監測血象，及時了解血小板的變化，是了解病情好轉或惡化的一個指征，病情緩解時，首先可見到血小板的上升，而在病情惡化時，則首先見到血小板下降。

3.3 心理護理 針對患者病情發展快，心理負擔重的特點，主動關心安慰患者，了解患者的心理變化，根據患者心理特點，有針對性進行心理行為指導，減輕患者焦慮恐懼情緒，緩解患者的負性情緒，同時盡可能滿足家屬的心理需求，理解家屬急躁的心情，對家屬提出的疑問及疾病知識進行耐心解答。

3.4 高熱護理 高熱是噬血細胞綜合征主要癥狀，患者表現為 38.5℃以上的持續高熱，經激素和抗生素治療無明顯效果，所以對NK/T細胞淋巴瘤發熱患者要密切觀察用藥后的體溫變化，一旦出現高熱不退，要及時進行肝功能和血象的檢查，以及早發現噬血細胞綜合征的癥狀進行救治。患者體溫高于 39℃，給予冰袋降溫及消炎痛栓肛塞退熱，對血小板下降患者一般不宜用乙醇擦浴，以防血管擴張皮膚黏膜出現瘀點瘀斑，退熱大量出汗時及時更換潮濕的衣被，防止著涼，保持皮膚清潔、干燥，開窗通風時，注意保暖，鼓勵患者多飲水。

3.5 出血的護理 噬血細胞綜合征患者由于血小板的進行性下降，及肝功能受損，凝血酶原時間的延長，患者易發生全身廣泛性出血，表現為皮膚黏膜的瘀點瘀斑，消化道的嘔血和黑便，輕者嘔吐咖啡色液體，重者出現消化道大出血，6例患者中 1例出現消化道大出血，嘔吐鮮紅色血塊和血便，予輸血、止血等搶救無效后死亡，2例患者出現惡心胃部不適，嘔吐咖啡色液體。所以對噬血細胞綜合征患者應密切觀察病情變化，做好急救準備，有條件的可予深靜脈置管，一旦出現消化道大出血立即建立靜脈通路，合理安排輸液順序，正確調整補液速度，予止血、用藥及補充有效的循環血量，及時采集血標本，做好輸血準備，密切觀察患者的意識、心率、呼吸、血壓、尿量、皮膚色澤及肢體溫濕度，注意保暖，大量嘔血時，采用側臥位或仰臥位頭偏向一側，使嘔吐物易于吐出，避免誤吸，并迅速去除污物，正確記錄出入量，觀察嘔吐物和大便的性質、顏色及量，靜脈注射時止血帶扎的不宜過緊，時間不宜過長，拔針后增加按壓時間，防止出血。

3.6 飲食護理 患者均為鼻咽NK/T細胞淋巴瘤放療患者，放療范圍多為頭面部，放療引起口咽部黏膜的潰瘍、破損、疼痛，影響了患者進食，大劑量甲潑尼龍引起胃黏膜的損傷，高熱、肝功能異常、電解質紊亂也影響患者食欲，患者應少量多餐進食高熱量、高蛋白、低渣、溫涼、清淡易消化的軟食及流質半流質飲食，避免辛辣刺激油膩食物，忌油炸、粗糙及硬的食物，防止粘膜損傷出血，有嘔血、便血消化道大出血時禁食。

3.7 口腔護理 放療引起口腔黏膜的潰瘍、破損、疼痛及大劑量甲潑尼龍應用和持續高熱使患者抵抗力的下降，極易造成口腔感染。加強口腔護理，保持口腔清潔，可預防口腔感染，使患者舒適，同時通過口腔護理，可觀察患者口腔內的情況，如潰瘍的大小，舌苔的變化，有無真菌感染及出血點等，口腔護理時動作要輕柔，避免損傷黏膜和牙齦引起出血。

4 討論

噬血細胞綜合征分原發性和繼發性二大類，原發性噬血細胞綜合癥多發生于嬰幼兒，是一種少見的常染色體隱性遺傳病[8]。繼發性噬血細胞綜合征見于嚴重感染和腫瘤，NK/T細胞淋巴瘤引起的噬血細胞綜合征患者預后很差，患者病情危重，發展迅速，暴發性的噬血細胞綜合征患者因病情急劇惡化幾天內死亡。噬血細胞綜合征目前尚缺乏統一有效的治療方案，治療的目的抑制其難以控制的淋巴細胞和巨噬細胞的活性，一般予激素、化療、骨髓移植治療，也有報道予血漿置換治療[9]。對威脅生命難于控制的高熱，進行性全血細胞減少，多臟器功能衰竭和DIC進行對癥治療。雖然噬血細胞綜合征患者病死率高，但對病情發展相對緩慢的，非爆發性的患者，如能做到早發現、早治療，還是有希望治愈的。所以對持續高熱的 NK/T細胞淋巴瘤患者要密切觀察血像和肝功能情況，一旦出現血小板進行性下降及肝功能異常升高時，及時告知醫師，早期診斷，早期治療。

(本文撰寫中得到復旦大學附屬腫瘤醫院放療科馬學軍副主任醫師的指導和幫助，在此表示感謝！)

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