鹽酸坦索羅辛在輸尿管下段結(jié)石治療中的作用

譚國鵬，李促進(jìn)，譚文根

筆者所在科于2007-07～2009-10對78例輸尿管下段結(jié)石患者給予鹽酸坦索羅辛治療，并進(jìn)行分組研究，旨在降低排石過程中腎絞痛的發(fā)生率，減少嗎啡類鎮(zhèn)痛劑的使用量。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78例；男51例，女27例；年齡16~72歲。所有患者均經(jīng)B超加KUB或 IVU或CT或逆行靜脈腎盂造影確診。結(jié)石直徑0.40~1.0 cm，平均0.72 cm，均為陽性結(jié)石，并排除多發(fā)性尿路結(jié)石、中度以上的腎積水、輸尿管結(jié)石并息肉、急性尿路感染等疾病。78例患者隨機(jī)分為兩組。對照組39例，男26例，女13例，年齡16～72歲，平均33.6歲，結(jié)石平均直徑0.73 cm；治療組39例，男25例，女14例，年齡17～68歲，平均32.4歲，結(jié)石平均直徑0.71 cm。兩組患者的平均年齡、性別、平均結(jié)石大小及性質(zhì)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 觀察治療方法 兩組患者均給予阿莫西林或氟呱酸口服，大量飲水（飲水2 500 ml/d左右）及排石中藥治療。在上述治療基礎(chǔ)上治療組加用鹽酸坦索羅辛（0.4 mg，1次/d）。治療期均不超過4周，所有患者在治療觀察期間均收集24 h尿液用細(xì)紗布濾過，觀察有無結(jié)石排出。如有結(jié)石排出，記錄排出時(shí)間，并觀察排出的結(jié)石大小與治療前大小是否大致相等，并經(jīng)B超或碎石機(jī)房透視證實(shí)原先結(jié)石影已消失，才終止該患者的治療觀察。如果未見結(jié)石排出，予以每周復(fù)查B超了解結(jié)石情況及腎積水情況，觀察有無藥物排石治療的不良反應(yīng)，觀察腎絞痛發(fā)作時(shí)須強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥治療的次數(shù)及各組使用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥的總劑量。觀察治療期間出現(xiàn)腎積水明顯加重者停止保守治療，采用其它方法干預(yù)，如ESWL、輸尿管鏡下鈥激光碎石等。4周后結(jié)石仍未排出患者，亦采用外科干預(yù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié) 果

結(jié)石排出率對照組為43.6%（17例），治療組為79.5%（31例），兩組結(jié)石排出率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。治療組平均排石時(shí)間為（4±1）d，明顯短于對照組的（10±2）d（P<0.05）。腎絞痛發(fā)生率對照組為23.1%（9例）高于治療組為12.8%（5例；P<0.05），治療組的度冷丁總劑量明顯少于對照組（400 mg vs 725 mg）。治療期間兩組患者均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生而中斷藥物治療者。

3 討 論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病和多發(fā)病之一。其中70%的輸尿管結(jié)石是輸尿管下段結(jié)石。輸尿管下段結(jié)石的治療方法較多，主要有自然排石，藥物排石，ESWL，輸尿管鏡下碎石和外科開放性手術(shù)取石等。ESWL適用于直徑為1.0~2.0 cm的輸尿管結(jié)石，且對于輸尿管下段結(jié)石的碎石效果稍低于輸尿管上段結(jié)石的碎石效果，且往往需要一次以上的碎石。雖然目前輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石的成功率高，但因存在輸尿管損傷、穿孔、出血等并發(fā)癥，且須住院治療，治療費(fèi)用昂貴。輸尿管結(jié)石的開放性取石術(shù)因創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長，在治療中的比例越來越低，只對于結(jié)石過大，臨床其它方法治療失敗或者伴有重度腎積水，或者伴有輸尿管其它病變等具有開放手術(shù)指征的病例中選用。故目前臨床對于結(jié)石直徑<1 cm輸尿管下段結(jié)石常規(guī)使用保守治療4~6周，如結(jié)石仍殘留再考慮其它方法治療。

藥物保守治療方法中增加結(jié)石排出率，縮短結(jié)石排出時(shí)間，盡快的解除梗阻，保護(hù)腎功能，減少強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥的劑量是臨床工作者不斷追求的目標(biāo)。影響結(jié)石排出的主要原因有結(jié)石的大小、輸尿管是否狹窄，是否合并輸尿管息肉、輸尿管平滑肌痙攣，結(jié)石周圍黏膜水腫、疼痛，及并發(fā)感染等因素。由于結(jié)石移動(dòng)能刺激輸尿管出現(xiàn)平滑肌痙攣、黏膜水腫、疼痛等，因此應(yīng)用輸尿管平滑肌松馳劑能協(xié)助排石，α受體拮抗劑是輸尿管平滑肌松馳劑之一。研究表明，輸尿管存在α和β腎上腺素受體，主要是α受體，α受體可分泌α1和α2受體，根據(jù)受體的選擇性分布，α1可分為三個(gè)類型：α1A位于近段尿道、前列腺和膀胱出口；α1B位于血管平滑肌；α1D分布于逼尿肌和遠(yuǎn)段輸尿管。α1D受體在遠(yuǎn)段輸尿管的生理方面起主要作用[1]。刺激α受體可增加輸尿管蠕動(dòng)，肌張力，甚至使輸尿管完全收縮而減少尿流通過輸尿管的容量。其中α1D對逼尿肌的收縮，壁段輸尿管痙攣所起作用最強(qiáng)。壁段輸尿管道最狹窄，對結(jié)石的移動(dòng)阻礙最大，故臨床上70%的輸尿管結(jié)石位于壁段輸尿管。而坦索羅辛是α1A、α1D的受體阻滯劑，使用坦索羅辛可抑制壁段輸尿管張力，且降低其蠕動(dòng)頻率和幅度，這樣就可降低壁段輸尿管壓力，增強(qiáng)尿液傳輸能力，增加尿流脈沖，相應(yīng)增加結(jié)石上方的壓力，同時(shí)可降低結(jié)石下方壁段的阻力，這樣就在結(jié)石周圍的壁段建立了一個(gè)壓力梯度，最終形成了一個(gè)較強(qiáng)的推斥力來促使結(jié)石排出[2]。故可增加結(jié)石排出率，縮短結(jié)石排出時(shí)間。此外，坦索羅辛還能作用于膀胱頸、前列腺部尿道受體，從而松馳了結(jié)石排出尿路部分平滑肌，降低了此部位尿路壓力，有利于結(jié)石排出體外。同時(shí)結(jié)石的移動(dòng)導(dǎo)致輸尿管平滑肌的痙攣，導(dǎo)致了腎絞痛的發(fā)生。因結(jié)石使輸尿管黏膜水腫，平滑肌缺血使炎癥遞質(zhì)增加，激活了更多的疼痛感受器，進(jìn)一步加重了疼痛。腎絞痛發(fā)作時(shí)難以忍受，常須使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，如度冷丁等。反復(fù)多次使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，有可能導(dǎo)致機(jī)體對強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑成癮性的增加。由于坦索羅辛是α受體阻滯劑，可以緩解輸尿管平滑肌的痙攣，故可減少腎絞痛發(fā)生率，降低腎絞痛的疼痛程度，因而可以減少強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑的使用。由于減輕了疼痛癥狀，這有利于結(jié)石的排出[3]。本文結(jié)果也顯示，應(yīng)用鹽酸坦索羅辛治療輸尿管下段結(jié)石，與對照組比較能明顯提高結(jié)石排出率，縮短結(jié)石排出時(shí)間，減少腎絞痛發(fā)生率，從而降低了強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑的作用。

本組39例沒有一例因使用坦索羅辛而出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如頭暈眩暈、鼻炎、腹瀉、逆行性射精等。考慮使用時(shí)間短，最長者4周，大部分5 d左右因結(jié)石排出而停用，故是沒有不良反應(yīng)出現(xiàn)的可能原因，即使發(fā)生因發(fā)作程度低，安全性高，而不會(huì)導(dǎo)致用藥的中斷。

[1]丁森泰，呂家駒，葉章群.α受體阻滯劑在輸尿管下段結(jié)石治療中的研究[J].臨床泌尿外科雜志，2007,22：394-395.

[2]孫雨釗，葉章群.腎絞痛診斷和治療新概念[J].臨床泌尿外科雜志，2007，22：322-323.

[3]Dellabella M，Milance G，Muzzonigro G.Efficacy of Tamsulosin in the medical management of juxtravesical ureteral stones[J].J Urol,2003,170：2202-2205.