成人無癥狀性血尿蛋白尿臨床病理分析

卞魯巖，楊 青

成人無癥狀性血尿或（和）蛋白尿患者在檢查時發現有腎小球性血尿或（和）蛋白尿，多為持續存在，但不伴有水腫、高血壓和腎功能損害的一組綜合征。這組綜合征可能是一組獨立的臨床表現,也可能是其它臨床綜合征病程中的一個階段。腎穿刺活檢是診斷腎臟疾病最可靠的辦法,不僅能明確診斷,還能判斷預后及指導治療。有關大宗腎臟疾病的病理資料分析已有報道[1]，但成人無癥狀性血尿或（和）蛋白尿（adult asymptomatic hematuria or/and proteinuria） 的相關報道較少。本文通過對116例成人無癥狀性血尿或（和）蛋白尿腎活檢臨床病理資料進行分析，以了解其發病特點及臨床與病理類型間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006-07～2009-05無癥狀尿檢異常患者116例，均為健康體檢時發現尿檢異常，發現尿異常至腎活檢時間最短者3個月，最長6.25年，平均時間為（3.0±2.8）年；男56例，女60例；年齡18～66歲，平均（38.0±13.4）歲。入選標準：①無水腫、高血壓，腎功能正常；②臨床表現為單純血尿、單純蛋白尿、蛋白尿合并血尿，尿蛋白定量<1.0 g/24h；③除外急性腎炎、遷延性腎炎、尿路疾病及各種繼發性腎小球腎炎。

1.2 方法 病理檢查均行B超引導下腎穿刺活檢術。腎活檢組織以10%福爾馬林液固定，石蠟包埋后連續切片，分別做HE、PAS、PASM、Masson-Trichrome染色，行光鏡檢查。 同時腎組織冷凍切片行免疫熒光檢查，觀察免疫球蛋白及補體IgG、IgA、IgM 和C3在腎臟中的沉積部位、分布特點和強度。電鏡標本以2%戊二醛固定。病理分型參照1995年WHO制定的腎小球疾病分類標準[2]，IgA腎病病理分級參考Hass分級（1997）[2]。

1.3 實驗室檢查 檢測血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、抗核抗體和抗雙鏈DNA抗體，免疫球蛋IgG、IgA和IgM，乙型肝炎病毒標志物等指標；留取尿標本測定白蛋白、微球蛋白、蛋白定量、尿滲透壓以及尿紅細胞相位差顯微鏡檢查。

2 結 果

116例患者表現為單純血尿最多見，共53例，占46%；蛋白尿合并血尿42例，占36%；單純蛋白尿21例，占18%。腎組織均有不同的病理學改變，116例中108例為原發性腎小球疾病，IgA腎病39例，其中Ⅱ級20例，Ⅲ級10例，Ⅳ級6例，Ⅴ級3例（病理分級Hass1997）；非IgA系膜增生性腎小球腎炎33例；膜性腎病12例；輕微病變腎病7例；局灶增生性腎炎5例；局灶節段腎小球硬化9例；薄基膜腎病3例。繼發性腎炎8例，其中狼瘡性腎炎4例（Ⅱ型2例，ⅢA/C型1例，相應自身抗體檢查陽性），紫癜性腎炎3例（病理表現似IgA腎病，曾有皮膚典型紫癜病史），乙型肝炎病毒相關性腎炎1例。其中15例（包括IgA腎病7例，局灶增生性腎炎1例，局灶節段腎小球硬化4例，膜性腎病2例，狼瘡性腎炎1例）內生肌酐清除率下降<80 ml/min，其中6例血肌酐升高（＞135 μmol/L）并雙腎萎縮。

3 討 論

我國慢性腎臟病防治形勢嚴峻，從數個區域性慢性腎臟病流行病學調查結果顯示，我國慢性腎臟病發病率為9.4%，而知曉率僅為8.3%[3]，很多患者發病時即為尿毒癥。因此，慢性腎臟病防治的關鍵是早期預防、早期診斷和早期治療。成人無癥狀性血尿或（和）蛋白尿主要表現為無癥狀（無水腫、高血壓和腎功能減退）性血尿和/或少量蛋白尿的一組腎小球疾病，其確切的發病率尚不清楚，因臨床診斷為該病行腎活檢者占醫院同期腎活檢病例的12.8%。由于該病臨床過程隱匿易被忽略，或因臨床表現輕微而未接受病理檢查，所以實際發病率遠高于此。本文觀察對象中因常規體檢或偶然情況下做尿常規檢查發現異常而確診為成人無癥狀性血尿或（和）蛋白尿，因此該病的漏診當不在少數，值得引起人們重視。成人無癥狀性血尿或（和）蛋白尿的腎組織病理診斷不盡相同。現在越來越多的研究表明，腎小球疾病的發展和預后不僅與腎小球本身的損害有關，更與其腎小管2間質病變的嚴重程度密切相關[4]，有作者報道，成人無癥狀性腎小球腎炎的腎臟病理可為輕度系膜增生性腎炎 （44.4%）、IgA腎病（29.6%）及局灶增生性腎炎（14.8%）[5]。本文資料涉及的病理類型與其近似，以輕度系膜增生性IgA腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎為主，少部分表現為腎小球輕微病變、膜性腎病與局灶節段硬化等病理類型，還有8例為不同程度的繼發性腎小球疾病。成人無癥狀性血尿或（和）蛋白尿一般預后良好，但部分病理類型較重者預后不良，在臨床上經常遇到無明顯的腎臟病史，特別是青中年男性患者，發現時已為腎功能不全，甚至已到終末期，這類患者很可能為病理類型較重的無癥狀性血尿或（和）蛋白尿腎炎導致。健康人進行體檢尿檢異常檢出率較高，這部分患者往往未引起本人及醫務人員的重視，很少進行腎活檢病理檢查。筆者認為，對無癥狀尿檢異常患者，隨訪半年后排除其它繼發因素后，應常規進行腎活檢病理檢查，以期盡早明確病理類型，做到早期干預治療，延緩腎功能減退改善預后。筆者認為腎組織活檢對臨床診斷為成人無癥狀性血尿或（和）蛋白尿患者判斷疾病輕重及估計預后起重要作用。

[1]曾彩虹，陳惠萍，俞雨生，等.22年腎活檢資料的流行病學分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2001，10(1):3-7.

[2]鄒萬忠.腎活檢病理學[M].北京：北京大學醫學出版社，2006.105.

[3]張路霞，左 力，徐國賓，等.北京市石景山地區中老年人群中慢性腎臟病的流行病學研究[J].中華腎臟病雜志，2006，22(2):67-71.

[4]王海燕.重視和研究腎小管2間質損害在腎小球疾病發展和預后中的作用[J].中華腎臟病雜志，2000，16(1):526.

[5]劉水琴，劉淮陽.成人無癥狀性血尿蛋白尿的臨床病理分析及預后[J].四川醫學，2002，23(1):32-33.