長期雙極反滲水透析對維持性血透患者營養狀態的影響

何 強,王 芳,馮韻霖,王 莉

(四川省醫學科學院,四川省人民醫院腎臟病科,四川成都 610072)

營養不良是是維持性血透(MHD)患者的主要并發癥和死亡原因,MHD營養不良普遍存在,影響營養不良的因素包括營養攝入異常,尿毒癥患者代謝異常,炎癥狀態[1,2],其中透析用水對營養狀況的影響不容忽視,隨著透析用水生物學指標提高,營養指標可以改善[3],但提高透析用水質量后的長期隨訪研究較少,本研究通過 MHD從長期單極反滲水透析改為雙極反滲水透析,通過長期觀察,探討雙極反滲水透析對 MHD營養狀況的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料:隨機選擇我院單級反滲水透析至少1年患者 32例,其中男性 17例、女 15例,年齡 26-79歲,平均年齡 55.2±11.2歲,平均透析齡 40.9±19.7月,其中尿毒癥原因:慢性腎小球腎炎(68.7%)、糖尿病腎病 (9.4%),高血壓腎損害(3.1%),痛風性腎病 (3.1%),藥物性腎損害(6.2%),狼瘡性腎炎(6.2%),梗阻性腎病(3.1%)。

1.2 方法

1.2.1 每月定期檢測水質透析液細菌培養 ＜50CUF/m l,內毒素 ＜0.25EU/ml。

1.2.2 雙極反滲采用 LOWARA Aqua Boss系統,循環管路無死腔環路。

1.2.3 所有患者測量身高、體重、上臂周徑(AC)、肱三頭肌皮褶厚度 (TSF)、上臂中份肌肉周徑(MAMC)、計算體脂含量、檢測血清白蛋白、結合臨床癥狀評價主觀綜合評定。

BMI=體重 /身高2;

AC=為上臂鷹嘴和肩峰連線中點周徑;

TSF=肱骨中點處后份,10g/mm2壓力下皮皺厚度;

MAMC=AC-3.14TSF

體脂:男 =[4.5701/(1.0913-0.00116*TSF)-4.142]*干體重
女=[4.5701/(1.0897-0.00133*TSF)-4.142]*干體重[4]

SGA采用改良定量主觀評價法[2]。

1.3 統計學處理:所有計量資料采用均數 ±標準差表示,采用 SPSS11.0軟件統計分析,配伍資料進行方差分析和 SNK檢驗,以 p≤0.05為差異有顯著性統計學意義。

2 結 果

2.1 每月水質檢查符合初設標準。

2.2 所有患者改為雙極反滲水透析 12月后,透后體重、BMI、體脂、TSF、MAMC均有增高趨勢,但差異無統計學意義,白蛋白水平(p＜0.05)和主觀營養評分(p＜0.05)得到顯著改善。延長觀察到雙極反滲水透析 72個月,透后體重和 BMI又降低趨勢,但未達到統計學差異,體脂含量減少(p＜0.05),TSF減少(p＜0.05),MAMC沒有變化(p＞0.05),白蛋白水平明顯升高(p＜0.05),SGA評分改善 (p＜0.05);雙極反滲水透析 72月與 12月比較,白蛋白水平無變化(p＞0.05),SGA降低(p＜0.05),TSF減少(p＜0.05)、MAMC沒有變化(p＞0.05)、體脂含量減少(p＜0.05),見表 1。

表1 從單級反滲轉為雙極反滲治療 12月和 72月后指標變化情況

3 討 論

MHD患者營養不良普遍存在,尤其是長期透析患者,影響患者的生活質量和生存率,導致 MHD患者營養不良的原因有尿毒癥殘余綜合征狀態[5],蛋白質攝入和代謝異常,微炎癥狀態,血液透析技術本身有激活患者體內微炎癥的可能,比如透析器的生物不相容性,透析液純度等,隨著目前透析膜技術的改善,合成膜透析器的廣泛使用,血膜反應已大大減輕,但由于合成膜多具有高通透性,透析液出現反滲的機會增加,對透析液純度的要求提高。

目前國內透析用水標準多采用美國 AAMI(美國醫療儀器促進協會)標準,透析液細菌菌落計數 ＜200CFU/ml,內毒素水平 ＜2EU,該標準雖然減少了透析熱源反應[6],但透析液中的微量內毒素片段可能通過高通透析膜激活免疫,因此歐洲藥典透析用水標準更為嚴格,透析液細菌菌落計數 ＜100CFU/ml,內毒素 ＜0.25EU,我們在透析液監測中,保證細菌菌落計數 ＜50CFU/m l,內毒素水平 ＜0.25,采用雙極反滲和循環水路系統改進透析液水質,監測達標情況,通過 1年透析可觀察到干體重,代表脂肪堆積的指標 TSF和代表肌肉含量指標MIMC均有所提高,但沒有達到統計學差異,在隨后的 5年觀察中,干體重、BMI、TSF開始下降回到單級反滲水透析狀態,甚至更低,但 MIMC能保持,說明水質改善一定程度上改善蛋白質營養,但尿毒癥患者的營養狀態受多種因素影響,隨著透析時間延長,可能在逐漸抵消水質改善的作用,出現體重下降趨勢。患者上臂肌肉含量沒有明顯減低,也可能提示下降的干體重更接近患者的真實體重。

血清白蛋白是透析患者常用的臨床營養觀察指標,也是透析患者病死率的強烈預示因子。患者的血清白蛋白水在 6年后仍然明顯高于單反滲水透析時,也高于接受雙極反滲水透析 1年時,因此,水質改善對患者的蛋白質營養改善是肯定的;另外,SGA評分對 MHD患者進行綜合營養評估,本研究表明,在 12月和 72月均優于單極反滲水透析。

因此,通過長期雙極反滲水的營養指標的對比,證實了雙極反滲水透析可以改善 MHD營養狀態,尤其在從單極反滲透析更改至雙極反滲透析的早期較為明顯,隨著透析時間的延長,患者年齡的增大,總體營養有下降趨勢,但是主觀營養評定和白蛋白水平仍能保持在較好水平,至少能延緩 MHD的營養不良進展。

[1] Abdullah MS,Wild G,Jacob V,et al.Cytokine and themalnutrition of chronic renal failure[J].Miner Electrolyte Metab,1997,(23):237-259

[2] Bregstrom J.Why are dialysis patients malnourished[J].Am J Kindey Dis,1995,(26):229-241

[3] 薛 俊,丁 峰.透析液微生物學質量提高對維持性血液透析患者營養和炎癥狀態的影響[J].中華腎臟雜志,2003,19(6):422

[4] 王繼先,陳松如,褚洪達,等.中國參考人解剖和代謝數據版[M].北京:原子能出版社,1998.12

[5] Depner TA.Urem ic toxicity:urea and beyond[J].Semin Dial,2001,(14):246-251

[6] Schiffl.Effects of ultrapure dialysis fluid on nutritional status and onflammatory parameters[J].Nephrol Dial Transplant,2001,16(9):1863-1869