不孕診治有路線

資料顯示，約10%~15%的夫婦存在不孕，而查找不孕原因卻如大海撈針。很多家庭面對不孕缺乏理智，偏聽、濫治，付出了很多精力和金錢，錯失了治療良機。下面是診治不孕癥的正確路線，希望對不孕患者能有所幫助。

首先要對是否不孕作一個正確評估。不孕的相關檢查要在至少試孕一年失敗后才施行，35歲以上的婦女可適當提早不孕咨詢，并且從簡便且非侵入性的檢查開始評估。初次就診時最好夫婦同往，要詳細詢問病史，如家族史、既往全身健康情況(結核及腮腺炎等病史)、職業、服藥情況、流產史、月經情況、性生活情況等，從而發現重要線索。

就男方而言，體格檢查及外生殖器檢查后，可禁欲2~5天做精液分析;若無精子，要查精液中是否有果糖，是否存在射精道狹窄或先天性輸精管缺損。排除此種情況后可重復檢測一次，如仍顯示無精或少精，可做進一步的激素測定。部分男性精液不液化，可能存在炎癥、不良生活方式或精神壓力大等因素，有些則存在器質性疾病，需進行相應治療。有時無法確認不孕的真正原因時，可做睪丸活檢。對于非阻塞性無精子或嚴重少精的男性，尤其擬行輔助生殖技術(如第二代試管嬰兒)前，應建議染色體核型分析。

生育的很多環節都與女性相關。首先要進行仔細的專科檢查，若有異常發現，如溢乳、生殖道炎癥、生殖道構造異常或腫瘤等，需針對這些異常進行診治。例如，嚴重的宮頸炎癥會改變宮頸黏液性狀，影響精子穿透并滅活精子，治療效果不佳的可考慮人工受精。部分嚴重的生殖道炎癥患者應行病原微生物檢查，尤其針對衣原體、支原體和淋菌的檢查，因為這些感染很容易影響生殖能力。

如無特殊發現，可考慮排卵功能及輸卵管通暢程度。基礎體溫測定經濟又無創，患者每天清晨起床前躺在床上用口表測體溫并記錄，了解是單相還是雙相型，是否存在黃體期過短的情況。如果月經失調或基礎體溫單相，則必須在月經來潮的3~5天測定性激素，至少測定垂體分泌卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成激素(LH)、催乳素(PRL)三大垂體激素，以鑒別排卵異常的原因。如果基礎FSH水平偏高，可考慮卵巢儲備功能下降;如果兼有原發閉經或月經稀少及畸形特征，則需進行染色體核型分析，以及某些疾病導致的卵巢不發育或發育不全。另外，甲狀腺及腎上腺皮質功能也和女性生育能力密切相關，必要時需要補充測定促甲狀腺激素(TSH)、17 羥孕酮(17-OHP)及DHEAS等激素。

超聲檢查既能發現盆腔器質性問題，又能監測卵泡發育和排卵。超聲檢查若為條索狀性腺，應查染色體，染色體核型為XY的，為防性腺惡變應予切除。有的婦女基礎體溫測定雙相，黃體中期血孕酮測定也顯示排卵，但超聲發現卵子未排出(未破裂卵泡黃素化綜合征)。一般從月經周期第10天開始，連續超聲監測卵泡生長及有無排卵，同時指導試孕。

卵泡發育及排卵正常而不孕，尤其既往有宮腔操作史或盆腔術史者，應考慮輸卵管問題。可于月經干凈后5天內行子宮輸卵管碘油造影檢查(HSG)，以了解宮腔輪廓及輸卵管通暢程度，有無粘連。如懷疑異常(如子宮內膜息肉或結核、宮腔粘連及宮腔縱隔等)，需進行腹腔鏡或宮腔鏡檢查，并進行相應矯治。

以上檢查均不能發現問題時，可做免疫因素檢查，尤其是既往有自然流產的不育夫婦。免疫因素檢查分為精子免疫異常和女方體液免疫異常。例如抗精子抗體，男女雙方都可產生，可引起精子凝集，影響精子活動力和存活率，抑制受精功能。女方的抗透明帶抗體可改變透明帶性狀，影響受精;抗心磷脂抗體則可引起胚胎種植部位小血管內血栓形成，導致種植失敗。這些異常經保守治療無效，可考慮輔助生殖技術。

另外，子宮內膜異位癥在不孕患者中很常見，約占80%。若懷疑此癥，可做腹腔鏡檢查，如有病變可行腹腔鏡下手術治療。部分無癥狀性子宮腺肌癥可行陰道超聲和核磁共振檢查，一旦確診，給予促性腺激素釋放激素類似劑治療3~6個月，可提高受孕機會。

應當說明的是，經過系列檢查，90%以上不孕夫婦可查找出原因，但仍有少數患者找不到明確因素，即不明原因不孕夫婦;或不孕因素經治療后仍然無法受孕的情況。

總之，不孕癥病因復雜多樣，相應的檢查方法和手段眾多。應遵循簡便而非侵入性檢查在先，侵入性及價昂檢查在后的步驟。有些基本檢查對每對不孕夫婦都是必要的，有些檢查則要針對初篩的異常發現施行。