13例嚴(yán)重產(chǎn)后出血的診治體會(huì)

曾敏紅

（江西銅業(yè)集團(tuán)＜鉛山＞醫(yī)院 鉛山334506）

產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血患者經(jīng)積極的保守治療而治愈，但仍有少數(shù)難治性產(chǎn)后出血，經(jīng)保守治療無(wú)效，而需行干預(yù)性治療，甚至切除子宮。難治性產(chǎn)后出血來(lái)勢(shì)兇猛，病情變化快，因此迅速有效地控制出血是治療的關(guān)鍵。隨著剖腹產(chǎn)率不斷升高，及時(shí)正確地處理各種原因?qū)е碌男g(shù)中、術(shù)后出血，保留產(chǎn)婦的子宮顯得越來(lái)越重要。我院從2003年1月～2008年12月對(duì)13例難治性產(chǎn)后出血患者實(shí)施干預(yù)性治療（宮腔內(nèi)置冰水袋、宮腔填塞法、直腸塞米索前列醇）取得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2003年1月～2008年12月共有13例難治性產(chǎn)后出血患者，年齡19～36歲，平均28.26歲，孕周32～41周，平均孕37.8周，產(chǎn)次平均1.5次，妊娠平均2.5次，均為剖宮產(chǎn)，出血量均大于1 500 mL，最多達(dá)4 700 mL，均伴有休克癥狀，而且保守治療無(wú)效。

1.2 難治性產(chǎn)后出血的診斷 目前國(guó)內(nèi)、外對(duì)其尚無(wú)明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，黃瑾[1]等認(rèn)為難治性產(chǎn)后出血具有以下特點(diǎn)：（1）經(jīng)按摩子宮、使用宮縮劑、靜脈注射鈣劑、陰道分娩后檢查軟產(chǎn)道和胎盤(pán)、剖宮產(chǎn)術(shù)后熱鹽水濕敷子宮等各種保守治療無(wú)效；（2）出血速度快，胎兒娩出后1h內(nèi)出血量超過(guò)1 500 mL；（3）出血已導(dǎo)致凝血功能障礙或多器官功能衰竭。符合（1）（2）或者（1）（3）均可診斷，本組采用此標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法 剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)胎膜娩出以后子宮收縮乏力、胎盤(pán)剝離面活躍出血或胎盤(pán)卒中經(jīng)縮宮素子宮壁注射及靜脈滴注、按摩子宮、熱鹽水濕敷子宮等治療無(wú)法控制出血，則改用宮腔內(nèi)置冰水袋、宮腔填塞法和直腸塞米索前列醇。

1.3.1 宮腔填塞法指征 對(duì)于易造成產(chǎn)后出血的高危病人，術(shù)前準(zhǔn)備好宮紗，術(shù)中如子宮收縮乏力，經(jīng)加強(qiáng)宮縮出血不能控制，或術(shù)中考慮胎盤(pán)植入、子宮胎盤(pán)卒中者，盡早填塞。

1.3.2 宮腔內(nèi)置冰水袋 剖宮產(chǎn)術(shù)中，將無(wú)菌乳膠手套5個(gè)手指扎住，翻轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)制成水囊，一根橡膠導(dǎo)尿管置于囊內(nèi)5cm處，袖口扎住（不能扎得過(guò)緊，以免導(dǎo)尿管閉合，無(wú)法注水）。將特制水囊放入宮腔經(jīng)導(dǎo)尿管注入冰鹽水250～350 mL后，導(dǎo)尿管回折扎緊，卵圓鉗將其送至宮頸外口。水囊取出時(shí)間為12～24h，不要超過(guò)24h，以免增加感染的機(jī)會(huì)。宮腔置水囊的壓迫效果比宮腔填紗要差，如果出血洶涌，最好直接填紗。

1.3.3 宮腔填塞法 宮腔紗布卷為我院自制，規(guī)格為3m×10cm（40cm折成4層）紗布卷，在剖宮產(chǎn)術(shù)中直視下，用卵圓鉗將自制紗布卷，浸濕甲硝唑注射液后擰干，從宮底開(kāi)始填塞，不留空隙，至子宮切口處，預(yù)留一定長(zhǎng)度至宮頸口外，然后依次填塞子宮下段，紗布末端至宮頸口外。術(shù)后給予抗生素防止感染，用縮宮素促進(jìn)子宮收縮，保持外陰清潔。填紗后12～24h取出，以免發(fā)生感染。取紗條前先靜脈滴注縮宮素，同時(shí)配合使用米索前列醇，采用直腸給藥，劑量 600μg。

2 結(jié)果

宮腔置冰水袋5例，成功4例，1例水囊從陰道脫出，改為宮腔填紗。宮腔填紗8例，成功7例,1例因部分植入胎盤(pán)，產(chǎn)婦凝血功能障礙，血壓呈進(jìn)行性下降，子宮有增大趨勢(shì)，故行子宮切除術(shù)。10例均出現(xiàn)繼發(fā)性貧血，無(wú)新生兒窒息、死亡。12例抽取宮紗、水囊后未再出現(xiàn)出血現(xiàn)象。術(shù)后5～7d拆線，切口均為甲級(jí)愈合出院。

3 體會(huì)

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血是一種棘手的產(chǎn)科急癥。采用正確的止血方法，能有效減少術(shù)中出血及出血并發(fā)癥。本文13例難治性產(chǎn)后出血取得了良好效果，我們體會(huì)如下：

3.1 術(shù)中正確估計(jì)產(chǎn)后出血的原因 （1）前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入。剖宮產(chǎn)時(shí)，由于胎盤(pán)種植部位血管豐富，子宮平滑肌組織菲薄，收縮力差[2]，出血經(jīng)一般處理難以控制。（2）凝血功能障礙。因羊水或胎盤(pán)中的凝血活酶進(jìn)入母體循環(huán)，可影響產(chǎn)婦的凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC，出血不止。（3）胎盤(pán)早剝、子宮卒中。由于胎盤(pán)早剝發(fā)生出血的血液積聚在胎盤(pán)和子宮壁之間，局部壓力逐漸增大，使血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂、變性，子宮平滑肌收縮力弱，這些病例中大部分經(jīng)宮縮劑、按摩子宮后止血，但尚有少數(shù)病例出血難以控制；另外，胎盤(pán)早剝時(shí)，也常發(fā)生DIC，加重了止血的難度。（4）宮縮乏力。子宮收縮乏力不能有效關(guān)閉胎盤(pán)附著部位的子宮壁血竇，經(jīng)保守治療，一般療效尚可，但有極少病例，子宮呈水袋狀，止血困難。

3.2 提高手術(shù)人員的技術(shù) 自2003年以來(lái)，我科對(duì)所有手術(shù)人員進(jìn)行了產(chǎn)后出血的培訓(xùn)，一旦遇到難治性產(chǎn)后出血，應(yīng)避免慌亂，忌立即行子宮切除術(shù)，以免造成患者生理上和心理上的影響。使用宮腔內(nèi)置冰水袋和宮腔填塞法，可以解決絕大部分的難治性產(chǎn)后出血，既方便又快捷，可在短時(shí)間內(nèi)控制出血，且填塞物留置時(shí)間短，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。宮腔置冰水袋刺激子宮體感受器，通過(guò)大腦皮質(zhì)刺激子宮收縮，有直接壓迫止血及收縮血管的作用，可減少出血。宮腔填塞法有刺激宮縮及壓迫止血作用，失效的病例也可起到延緩出血速度、減少出血量的作用。米索前列醇是一種合成的前列腺素E1類似物，吸收快，平均止血時(shí)間為1.4min，它不僅能增強(qiáng)子宮平滑肌收縮，還可使子宮肌層縮宮素受體增加，具有安全、簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)。米索前列醇用于產(chǎn)后出血的治療，不但有強(qiáng)烈收縮子宮的作用，而且能增強(qiáng)子宮收縮頻率[3]。

總之，對(duì)難治性產(chǎn)后出血使用宮腔置冰水袋、宮腔填紗條法聯(lián)合米索前列醇是行之有效的止血方法，能被患者所接受，具有很大的臨床意義。

[1]黃瑾,顧美皎,方玲.難治性產(chǎn)后出血干預(yù)性治療方法的對(duì)比研究[J].中國(guó)實(shí)用婦科和產(chǎn)科雜志,2004,20（6）：343

[2]范玲,黃醒華.前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝對(duì)母兒的影響[J].中國(guó)實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2000,17（2）：69

[3]王玉懷,林蓮蓮,方小紅.口服米索前列醇防止產(chǎn)后出血的研究[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,17(3)：178