手法復位與克氏針內固定治療小兒肱骨髁上骨折

(江蘇省張家港市中醫醫院,江蘇張家港,215600)

小兒肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘關節損傷,多見于5～10歲兒童。如果治療不當,易發生肘內翻畸形和骨化性肌炎等,甚至前臂Volkmann攣縮,手部功能喪失,造成終身殘廢。治療方式有手法復位外固定,切開復位內固定,交叉克氏針內固定等,治療效果各有優缺點。2004～2009年,作者采用C型臂X線機透視下中醫整骨手法閉合復位經皮兩枚細克氏針外側放射狀固定治療小兒肱骨髁上骨折86例,療效滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組86例中,男性58例,女性 28例,年齡2～13歲,伸直型79例,屈曲型 7例,按Gartland分型[1],Ⅱ型27例,Ⅲ型 49例,其中22例在外院手法復位失敗,傷后時間為1 h～3 d,合并橈神經不全損傷癥狀3例,尺神經損傷1例,肱動脈損傷1例。

1.2 治療方法

全部患兒均采用臂叢或靜脈全麻,患肢用安爾碘常規消毒,鋪巾于C型臂X線機的“射線接受器”上,患兒軀干注意射線防護后,先對抗牽引,正側位透視,再次明確骨折分型移位情況,(以伸直型為例)先水平位對抗牽引,糾正尺偏或橈偏,糾正 Baumann′s角 ,正位透視見 Baumann′s角在75°左右,術者一拇指頂住尺骨鷹嘴,余四指壓住骨折近端作手法折頂,另一手牽引患肢前臂作屈肘位(約120°)固定,通常能使骨折端復位或近似解剖復位,與助手同時翻轉患肢90°,使橈側在上,如再次透視側位滿意,則由助手雙手固定患肢,術者用先裝好1.5mm克氏針之手搖鉆(露頭約8 cm),從肱骨遠端外側斜向內上方向鉆入,并通過對側皮質(側位可注意方向)。同法,呈放射狀在第一枚克氏針進釘點旁0.3 cm處鉆入第二根克氏針,處理釘尾,露于皮外。小心被動活動患肢肘關節,透視下確認骨折對位滿意,內固定位置妥當,并捫及橈動脈搏動良好,予前臂旋前位屈肘80°～90°石膏托固定4周,約 6～8周后拔除克氏針,功能鍛煉2周。

2 結 果

本組病例中隨訪83例(3例外地患兒因回老家失訪),隨訪時間為8周～2年,平均3月。隨訪時攝肘關節正側位X線片,臨床檢查雙側肘關節屈伸功能、攜帶角、損傷神經恢復情況。83例全部骨性愈合;1例肱動脈損傷復位后立即恢復,4例神經損傷均在術后2～6周左右恢復;隨診觀察,無Volkraan缺血性攣縮及遲發性尺神經炎、骨化性肌炎、無進釘點及釘道感染。參照F lynn肘關節功能評價標準[2],丟失攜帶角和丟失伸屈功能在 0°～5°為優,5°～ 10°為良 ,10°～15°為可,大于15°為差。83例結果優79例,良 1例,可2例,差1例。優良率為96.4%。

3 討 論

肱骨髁上骨折,Gartland分型Ⅰ型及部分Ⅱ型未經他人暴力反復多次整復者,一般內在穩定機制存在,即有新鮮骨叉及后方骨膜完整,經門診手法復位,屈肘 90°～ 120°左右固定后,一般無須穿針固定。但嚴重移位的Ⅱ型及全部Ⅲ型骨折,一般前后骨膜均斷裂,內在穩定機制差,加之高能量損傷,軟組織損傷嚴重,周圍組織較腫脹,甚至出現張力性水泡,即使能夠解剖復位,也難以維持,如強行屈肘到120°左右,更易引起volkman攣縮,因此需行內固定[3-4]。目前手術方案有多種:閉合復位石膏固定、閉合復位經皮交叉克氏針內固定加石膏外固定、切開復位內固定[5-8]。切開復位內固定手術,由于損傷較大,家長不易接受,皮膚疤痕影響美觀,并且并不能減少肘內翻發生率[9],可能出現感染、關節僵硬、骨化性肌炎等并發癥。閉合復位經皮交叉克氏針內固定,由于肱骨內上髁較小,操作困難,并且容易損傷尺神經。而我們采用中醫整骨手法閉合復位經皮兩枚細克氏針外側放射狀固定操作簡便,固定可靠,可避免大部分手術并發癥。

理論認為肱骨髁上骨折肘內翻發生原因與骨骺損傷有關,而細克氏針(1.5 mm～2.0 mm)對骨骺影響較小,不會造成骨橋形成,有利減少長期并發癥。據我們對術后長達2年以上病例隨診,無骨骺損傷長期并發癥發生。

中醫理論認為小兒為“純陽”之體,指小兒生長過程中表現為生機旺盛,蓬勃發展,同樣,肱骨髁上骨折表現為:①骨折愈合快;②關節僵直少;③有巨大可塑性;④在生長愈合過程中矯形能力強[10]。因此,我們處理這一類骨折時,只要手法得當,手摸心會,患兒就能以最小的痛苦而獲得最佳的療效,而不必強調解剖復位,是中醫整骨手法的完美體現,同時,作者認為不必生硬地把石膏看成西醫之物,小夾板才是中醫的特點,應把石膏托看成是根據人體塑形之夾板,更能體現中醫與時俱進。

在C型臂X線機射線采集器上,直接鋪巾操作,節約手術時間,同時避免無效透視,減少射線副作用,獲得最佳圖像,值得推廣。

[1] Gartland JJ.Management of supracondylar fractures of the humerus in children[J].Surg Gynecol Obsetet,1959,190(2):145.

[2] Flynn JC,Mathews JG,Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children:sixteen years′experience with long-term follow-up[J].J Bone Joint Su rg(Am),1974,56(2):263.

[3] 肖明,甘龍飛.交叉克氏針雙側張力帶內固定治療兒童肱骨髁上骨折[J].貴陽醫學院學報,2009,34(1):77.

[4] 吳雪暉,何清義,唐康來,等.兒童難復性肱骨髁上骨折的外科治療[J].第三軍醫大學學報,2008,30(9):861.

[5] 盧世壁,王繼芳,王巖,等.譯.坎貝爾骨科手術學[M].第10版.濟南:山東科學出版社,2006:1360.

[6] 李文強,呂尚軍,王坤堂,等.閉合復位經皮從外側克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折[J].新鄉醫學院學報,2009,26(2):203.

[7] 馬杰德,張治堂,張新棟.閉合復位經皮穿針治療兒童肱骨髁上骨折的療效[J].海南醫學院學報,2009,15(12):1583.

[8] 代飛,吳雪暉,王序全,等.兒童肱骨髁上骨折經皮克氏針治療的臨床療效[J].第三軍醫大學學報,2008,30(8):678.

[9] 徐華梓,李也白,池永龍,等.兒童肱骨髁上骨折切開復位術后肘內翻畸形[J].中華小兒外科雜志,1995,16(1):28.

[10] 陳新民.“矯枉過正”手法治療小兒肱骨髁上骨折[J].中國骨傷,2001,14(6):363.