多巴胺、托拉塞米腹腔注射聯(lián)合中心靜脈導管引流治療難治性腹水36例分析

肝硬化是多種肝臟疾病終末期的共同病理改變，其失代償期的主要標志之一就是腹水形成。肝硬化腹水患者經過常規(guī)的保肝、限鈉、限水、利尿、降低門脈壓力、提高膠體滲透壓等綜合治療后，大部分有所好轉，但是也有小部分的患者經此治療后腹水無明顯消退，甚至加重，這部分稱為難治性腹水。江蘇省宜興市和橋醫(yī)院自2004年9月～2009年6月共收治428例肝硬化患者，其中符合難治性腹水診斷標準的患者36例，占8.41%。這些患者在給予綜合治療后，采用中心靜脈導管腹腔置管引流，并以多巴胺及托拉塞米進行腹腔注射，獲得較好療效，現報告如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料 36例肝硬化腹水患者，男性28例，年齡34～71歲，平均年齡48歲；女性10例，年齡38～60歲，平均年齡44歲。所有入選患者中乙型肝炎后肝硬化29例，丙型肝炎后肝硬化2例，乙型及丙型肝炎重疊感染1例，血吸蟲性肝硬化1例，酒精性肝硬化3例；肝功能Child-pugh A級2例，B級26例，C級8例。所有難治性腹水患者均排除腫瘤、炎癥、心功能衰竭、消化道出血、肝性腦病，并符合2000年9月西安會議有關傳染病與寄生蟲病學會及中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯(lián)合修訂標準[1]。

1.2 治療方法 所有患者均為經過常規(guī)治療1周后效果不明顯，符合難治性腹水標準者，選用中心靜脈導管腹腔留置引流。操作同常規(guī)腹腔穿刺，嚴格無菌操作，取左側臍髂連線中外1／3交界處為穿刺點，中心靜脈導管穿刺針穿入，抽出液體后引入導絲，拔出穿刺針，引入中心靜脈導管，置入長度視患者腹壁薄厚8cm～15cm，抽出導絲，用肝素帽封管，穿刺點大膠貼固定引流導管。引流袋前端剪斷插入輸液器調節(jié)開關以控制引流，引流袋斷端再接輸液器穿刺針頭，經肝素帽穿刺入中心靜脈導管引流腹水。每日腹腔引流量為2L～3 L，并向腹腔內注射多巴胺20mg～60mg、托拉塞米20mg～40mg，隔日一次，注射劑量逐漸遞增。

1.3 觀察項目 24小時尿量；治療前后早晨腹圍；治療前、中、后期肝、腎功能，電解質及腹水B超深度；記錄神志變化、感染并發(fā)癥。

1.4 療效判斷 隨訪2月進行療效評估。顯效：臨床癥狀明顯好轉，腹水消失，B超未探及液性暗區(qū)；有效：臨床癥狀改善，腹水量明顯減少，B超探及少量液性暗區(qū)；無效：臨床癥狀無改善，甚至加重，腹圍在治療后無明顯變化，甚至增加，合并各種并發(fā)癥死亡；總有效率：顯效率+有效率；復發(fā)：隨訪2月后再次出現大量腹水。

2 結果

顯效14例，有效16例，6例無效。顯效率36.11%，總有效率83.33%。11例患者出現低鈉血癥、低鉀血癥，1例腹腔感染，1例肝腎綜合征，未出現肝性腦病及上消化道出血。

3 討論

肝硬化腹水是一種常見臨床癥狀之一，經常規(guī)治療后腹水長期不退，形成難治性腹水，給患者造成極大的痛苦。據報道，50%的患者6mo內死亡，75%的患者12mo內死亡[2]。根據國際腹水協(xié)會的定義，難治性腹水是指藥物治療不能消退或經排放腹水等治療后用藥物不能有效防止近期復發(fā)的腹水[2]。其包括2種類型：

第一種類型，利尿劑抵抗性腹水，對限鈉（＜50mmol／d）和大劑量利尿劑治療（螺內酯400mg／d，加呋塞米160mg／d，持續(xù)4d）缺乏反應（體重減輕甚微，＜200g／d，尿鈉排泄＜50mmol／d），而不能消退的或不能防止近期（4周）內復發(fā)的腹水。

第二種類型，利尿劑難治性腹水，由于出現利尿劑的并發(fā)癥，使利尿劑不能用到最大有效劑量。這種現象的發(fā)病率為5%-10%。難治性腹水是肝硬化失代償期的末期表現，發(fā)生機理較復雜，主要有低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓明顯降低，門靜脈系統(tǒng)高壓，肝淋巴循環(huán)障礙，致血漿及淋巴液滲入腹腔形成腹水，肝硬化后期體內擴血管物質明顯增多，作用過于強大使體液進入組織和腹腔，導致有效血溶量明顯減少，由于血溶量過低，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，使腎血管痙攣；腎臟灌注差，腎小球濾過率降低，并有抗利尿激素分泌增多，尿量更加減少，由于血鈉過低，利尿劑自然利尿反應不佳[3]；另外，患者多有內毒素血癥，內毒癥既能增加腹膜毛細血管通透性，使蛋白易漏入腹水，提高了腹水的膠體滲透壓，又可引起腎小球動脈痙攣，導致皮質腎單位血流少，增加了近髓腎單位髓襻鈉的回收，加重了腹水的頑固性。故腎功能障礙是難治性肝腹水的常見誘因[4]。

近來報道腹水濃縮回輸、腹腔頸靜脈引流術、TIPS（頸靜脈肝內門體分流術）等操作要求高、費用較貴、不易推廣，而最有效的治療是肝移植，但供體難得，代價昂貴。筆者在內科綜合治療基礎上，應用中心靜脈導管腹腔置管，每日適量引流排放腹水，聯(lián)合腹腔注射多巴胺、托拉塞米，多巴胺與速尿腹腔內注射在臨床被稱為治療肝硬化腹水的金搭配[5]，改善腹腔內血流動力學，降低門脈壓力，促進腹膜對腹水的吸收；同時使腎血管舒張，增加腎血流灌注量，使腎小球濾過率增加，腎小管回吸收減少，排鈉、排尿作用增加，達到消除腹水的效果。

較常規(guī)腹腔穿刺抽液法相比，中心靜脈導管置管引流具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、簡便易行、操作安全、縮短療程、并發(fā)癥少、療效較好等優(yōu)點。留置的導管體表部分易于固定，開閉方便，引流不暢者用生理鹽水沖洗或無菌導絲疏通，可通過導管注射藥物，能長期留置，不妨礙患者活動，較好地改善了患者的生活質量，適合各級醫(yī)院臨床推廣應用。