保留性功能全膀胱切除回腸原位新膀胱術療效觀察（附16例報告）

2003年1月～2010年1月，揚州醫學院附屬泰興市人民醫院對16例嚴格選擇的浸潤性膀胱癌患者施行根治性全膀胱切除回腸原位新膀胱術，術中保留精囊腺、輸精管、神經血管束及大部分前列腺包膜，以保留性功能、改善控尿，效果滿意，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例患者中，年齡32～58歲，平均50.2歲；腫瘤初發11例，復發5例，均為移行細胞癌，其中Ⅱ級3例，Ⅲ級13例；所有患者均強烈要求保留性功能，IIEF-5評分（國際勃起功能指數）22～25分。術前常規行B超、CT、膀胱鏡、KUB+IVU、PSA等檢查，排除前列腺癌，臨床分期均為T2a-b。

1.2 手術方法 經下腹部正中切口，膀胱注水150ml后向上推開腹膜返折，切斷膀胱臍韌帶、膀胱上動脈，將腹膜與膀胱分離，游離兩側輸尿管，低位切斷，殘端套入無菌手套。提起膀胱頂部，以輸精管為標志，在其前方，緊貼膀胱后壁向下鈍銳性分離，直到膀胱頸下方[1]。集束結扎切斷恥骨前列腺韌帶，縫扎陰莖背靜脈復合體，在前列腺近膀胱頸部緊貼其表面游離結扎切斷前列腺兩側韌帶，保留前列腺尖部周圍組織，橫行切開3～9點處前列腺包膜，剜除前列腺，切斷后壁包膜，取出膀胱及前列腺，完整保留輸精管、精囊腺、神經血管束及大部分前列腺包膜。常規行盆腔淋巴結清掃。分別取手術尿道殘端切緣、腫瘤周圍組織、盆腔淋巴結送冰凍病理，如為陽性，轉為傳統根治術。

回腸膀胱術：截取距回盲部10cm以上的帶蒂回腸段50cm～60cm，去管道化后W型排列縫合成片，重建球形新膀胱，Split-cuff乳頭法輸尿管再植[2]于儲尿囊兩側頂部，留置雙J管。在膀胱最低處以3-0可吸收線與殘留前列腺包膜連續縫合，吻合完畢置20F三腔導尿管入新膀胱。注水充盈儲尿囊，證實無明顯滲尿后放置盆腔引流管，縫合切口，術后兩周拔除尿管，四周拔雙J管。

1.3 觀察指標 術后前3個月每月復查一次，以后3月復查一次。復查內容包括排尿和控尿情況、IIEF-5評分、膀胱尿道造影、B超、腎功能、電解質、血尿常規、尿流動力學、尿道膀胱鏡。

2 結果

本組手術時間4h～6.5h，平均5小時，出血400ml～1200ml，平均600ml，手術均獲成功，術后病理分期T2aN0M012例，T2bN0M04例，均為浸潤性移行細胞癌。隨訪3～87個月，平均40個月。1例術后6個月死于全身轉移。未發現前列腺癌，全部患者均保留勃起功能，IIEF-5評分平均22分（21～24分），與術前無明顯差異，均有逆行射精。術后3～6個月，白天控尿率100%（16/16），排尿良好，14例夜間自控排尿，夜尿0～4次，2例夜間尿失禁，經提肛訓練、對癥治療，療效不佳。儲尿囊容積400ml～520ml，平均450ml。充盈壓13～25cmH2O，殘余尿10ml～50ml，術后最大尿流率13～20ml/s，平均16ml/s。

3 討論

對于膀胱移行細胞癌的治療，近年來已有很大進展，但是局部浸潤性膀胱癌的主要治療仍是根治性全膀胱切除尿流改道術[3]。經典的根治性全膀胱切除須將膀胱、前列腺、精囊全部切除，術后并發癥多。大量解剖學、神經泌尿學研究和臨床觀察顯示，與陰莖勃起功能有關的神經血管束經直腸前面，在前列腺兩側通過，它不僅與陰莖勃起功能有關，還發出分支，支配位于前列腺前面和兩側的后尿道橫紋括約肌，參與后尿道對尿液的控制[4]。因此，保留前列腺包膜的全膀胱切除術后并發癥發生率肯定會降低。

根治性膀胱切除尿流改道術手術艱難、術后并發癥多，不少患者不愿接受，在經歷多次復發和反復行TURBt或膀胱部分切除術后，最終失去行根治最佳時機，本組唯一一例術后出現轉移的病例就是如此。該患者為低分化浸潤性膀胱癌，2年內3次復發，如果早做全膀胱手術，有可能控制病情發展。

經典的根治術后，不僅陽痿發生率高，原位新膀胱的尿控功能也差，白天尿控率只有70%～80%，夜間尿控率則低到60%[5]，尤其年輕患者，嚴重影響生活質量。主要原因是術中海綿體神經束損傷及血管損傷導致陰莖海綿體血流障礙，與患者年齡及腫瘤侵犯范圍也有關。

利用腸道原位新膀胱重建術重建全膀胱切除術后的下尿路，患者可以自主排尿，不必帶尿袋或自行導尿，生活質量大為改善[6]。采用保留性功能全膀胱切除，可以很好地保留前列腺兩側的神經血管束和前列腺表面的后尿道橫紋括約肌，術后性功能和控尿功能可以很好保留，原位新膀胱的排尿和控尿功能滿意，95%患者可完全控尿[7]，為進一步提高療效，在采用傳統根治性全膀胱切除術基礎上，嚴格選擇部分病例，行改良保留性功能的根治性全膀胱切除術，術后100%保留了性功能及完全控尿。

目前保留性功能的根治性膀胱切除術方法有多種，主要是不同程度保留前列腺外周部分、精囊腺、輸精管、射精管，以免海綿體血管神經束受損，且膀胱控尿功能良好，但有作者認為這類術式局部和遠處轉移率高達18%[8]，可能是腫瘤在術前TURBt或術中部分切除前列腺時腫瘤細胞血行轉移，術中保留精囊腺導致腫瘤切除不徹底。本組改良術式在術中剜除腺體，避免前列腺切除時血行轉移。術中將尿道殘端、盆腔淋巴結冰凍，行病理檢查，可避免腫瘤切除不徹底造成復發，如病理呈陽性，則改行傳統根治術。

筆者認為，保留性功能的全膀胱切除回腸原位新膀胱術須嚴格掌握手術指征：①患者年齡小于60歲，有強烈要求保留性功能的愿望；②病理為膀胱移行細胞癌，腫瘤分期T1-2，術前排除前列腺癌；③術前膀胱尿道鏡檢查，尿道及膀胱三角區無異常，腫瘤距膀胱頸部大于2cm，術中手術切緣、腫瘤周圍組織及盆腔淋巴結冰凍病理均為陰性。對以上患者行保留精囊腺、輸精管、雙側神經血管束及大部分前列腺包膜的改良根治性全膀胱切除術，可提高患者生活質量。