慢性腎功能不全合并冠心病患者腹腔鏡手術的麻醉處理

文◎王天龍 肖瑋 劉清海

筆者曾收治一例左腎癌患者，男，73歲，60kg。既往史：慢性腎功能不全10年，口服藥物控制，每日尿量為1600～2000ml；高血壓4個月，最高180/80mmHg，口服降壓藥治療，維持在150～160/70～80mmHg；冠心病、陳舊下壁心梗4個月，日常生活輕度受限，可平地步行500米、緩慢上2樓，無靜息心絞痛；Ⅱ型糖尿病，胰島素控制血糖在正常范圍內；陳舊性腦梗4個月，無明顯后遺癥。輔助檢查：生化：血肌酐190umol/L，尿素氮9.93mmol/L，肌酐清除率29ml/min；核素：左腎11ml/min，右腎13ml/min；心臟彩超：EF45%，左心增大，左室壁節段性運動異常，左室收縮及舒張功能降低；pH7.39，PaCO238.6，PaO289.7，FEV12.04L，1秒率66%，殘氣量/肺總量=50%。

肌酐清除率提示患者的腎小球功能處于中度損害，血肌酐和尿素氮值提示患者處于腎功能不全失代償的氮質血癥期，遂經過討論，決定為患者施行全麻下后腹腔鏡腎癌射頻消融術。術前，預計手術時間較長（4～5小時），所以采取適宜的麻醉處理方案對于保證手術順利進行至關重要。考慮患者身體狀況，筆者選擇靜脈全麻氣管插管。現將具體實施方案與各位同仁分享。

麻醉誘導前常規查體，入室血壓為183/82mmHg，心率68次/分，呼吸頻率18次/分，BIS97，建立有創動脈壓監測。麻醉誘導給予乳酸林格液200ml，力月西2mg，依托咪酯8mg，芬太尼0.25mg，維庫溴銨8mg。誘導完成后血壓為160/80mmHg，同時建立中心靜脈壓監測。術中，選擇乳酸林格液補液，共計補液2000ml；用丙泊酚、瑞芬太尼、維庫溴銨持續泵注維持麻醉，BIS介于40～60之間，血壓介于140～160/70～80mmHg之間，心率介于70～90次/分之間，CVP介于6～10mmHg之間。

手術進展順利，術畢，患者帶氣管內導管回到監護病房，兩小時后拔除氣管內導管，術后循環管理十分平穩。經復查，血氣：pH7.30，PaCO239.9，PaO273.5，H2CO322.8，BE6.9；生化：肌酐180umol/L，尿素氮10.33mmol/L；電解質：鉀4.97 mmol/L，鈉137.3 mmol/L；血糖12.24 mmol/L。患者未出現胸痛、心電圖ST段抬高或壓低、蘇醒延遲，提示未出現心功能惡化、新發心梗、腦梗、呼吸功能不全等不良事件。

對于腎功能不全合并冠心病患者，在手術過程中，應時刻注意不良事件的監測與防范。

（1）在進行全麻誘導時，應密切注意預防導致心肌缺血的各種因素，如低血壓、高血壓和心動過速等，可以根據患者的不同情況，應用不同的誘導技術來達到這個目的。比如對于此例患者，緩慢給予小劑量芬太尼，使患者嗜睡，減輕置入喉鏡和氣管插管的交感反應；之后，選用具有較好血液動力學特性且適合冠心病患者的依托咪酯，使患者失去意識，并輕微改變患者的心率、每搏量或心輸出量。

（2）本例患者的術中管理總體來說較為平穩。在液體的選擇上，乳酸林格屬于晶體液，能夠保證液體出入較為均衡；但在藥物的選擇上，維庫溴銨在腎功能不全的患者中容易蓄積，須嚴格控制劑量，一般建議使用小劑量吸入麻醉藥（如阿曲庫銨等）。

（3）術后應注意準確把握催醒及拔管時機。如果過早催醒、拔管會引起循環劇烈波動，可能出現高血壓、心功能惡化、腦出血等意外情況；但應盡量縮短患者帶氣管內導管的時間，以避免相應的呼吸功能不全、肺部感染等。