公立醫院是如何走向利益化的

本刊記者◎姚寶瑩

中華人民共和國成立以后，我國政府通過將一部分人民解放軍野戰醫院轉為地方醫院、接收一批舊政府和外國教會及慈善機構遺留下來的醫療機構等方式，形成了最初的公立醫院。建國初期，與新民主主義制度相適應，政府依然允許私人診所和民營醫院存在和發展。后來，公私合營企業全部轉變為社會主義全民所有制企業，個體開業醫生被迫停業，一些聯合診所轉為集體所有，我國民營經濟類型的醫療機構從此不復存在，在醫療領域中只有全民所有制或者集體所有制的醫療機構。

名副其實的公益性醫院時代

當時城鎮職工享受的是“公費醫療”，農民享受的是“合作醫療”，醫療費用幾乎全部由國家或集體埋單。醫院也是名副其實的政府舉辦的公益性醫院，實行“收支兩條線”，不需要醫院通過創收來保證運營，醫生的工資也由政府支付。由于當時醫生的工作絲毫沒有摻雜利益因素，一切只從病情出發，患者也無需承受看病導致的經濟支出，所以醫生在老百姓心目中的地位非常高，是真正的“白衣天使”。

盡管新中國剛剛建立時，抗生素非常稀缺，但政府動用力量建成幾家大型制藥廠，解決了藥物的供給問題。當時的抗生素遠不如現在這般“高級”，土霉素、四環素、青霉素等便是當時抗生素的主打產品，且由于政府大量補貼，藥價非常低廉，因此老百姓大多可以獲得所需要的服務和醫療。盡管當時醫療保障水平很低，但整個醫療衛生系統相當平衡、和諧，沒有現在這么顯著的看病難、看病貴、醫療糾紛、醫患關系緊張等問題出現。

公立醫院營利端倪初露時代

上世紀80年代以后，尤其是我國的經濟體制改革在農村取得巨大的成功后，城市的經濟體制改革也開始逐步推進。各企業紛紛搞起了承包經營制，于是城市中計劃經濟體制逐漸被打破，市場經濟的輪廓越來越清晰。作為企業的藥廠自然也不甘落后，開始了承包經營制，藥廠強大的生產力自此被激發了出來。由于之前是統購統銷，醫療機構的藥品一直都不是十分豐富，醫院就如同飽嘗饑餓之苦的人看到不論任何食物都會饑不擇食一樣，只要有藥廠推銷藥品，絕不會拒絕且對藥廠的人笑逐顏開。隨著藥廠收入的不斷增加，其生產力也在不斷增強，此時醫院進藥開始有了選擇的余地，于是藥廠之間就有了競爭，有的藥廠開始接近醫院藥房主任，從遞包煙，送瓶酒，請頓飯等小恩小惠開始。

這時有的藥廠除了和醫院搞好關系外，還另辟捷徑：為讓醫生患者都接受自己藥廠生產的藥，開始大做廣告，廣而告之后，買藥的人多了，藥廠效益自然是芝麻開花節節高。于是當時就有了這樣一句流行語“當縣長，辦藥廠；要想當好縣長，必須多辦藥廠”。一時間大大小小的藥廠如雨后春筍般冒了出來，市場上的藥品極大豐富，醫院進藥的選擇余地就更加寬廣了。過去藥廠的那些小恩小惠早已吊不起醫院的胃口，此時，灰色收入——回扣也就應運而生了。而回扣不僅有給個別人的，也有給醫院的。此時的醫院不僅有國家的扶持，還有各藥廠給予的“贊助、支持”，“利潤”便開始出現了。

公立醫院合法營利伊始時代

上世紀80年代的中國百廢待興，國民經濟剛剛恢復，財政基礎還相當薄弱。而醫院里卻是一片紅火景象，醫生們開藥賺錢忙得不亦樂乎，于是政府動了甩包袱的念頭，作為事業單位的公立醫院也開始了改革。由于沒有任何經驗，醫院也效仿其他企業，積極推行承包經營制：醫院與衛生主管部門簽訂定任務、定編制、定質量和經費包干的合同，在確保按合同要求完成任務的前提下，醫院可以自行管理、自主經營、自主支配財務收支，并決定本單位集體福利和獎勵基金分配形式；國家對醫院的經費補助，除大修理、大型設備購置和離退休人員經費外，實行定額包干，醫院經費包干以后的收支結余部分，除提留一定比例的事業發展基金外，其余部分由單位自主分配；允許有條件的單位和醫療衛生人員從事有償業余服務，有條件的項目也可進行有償超額勞動等。從這時起，醫院真正開始了自主經營，開始名正言順地營利了。而此時，由于還處于公費醫療階段，老百姓對醫院營利的切身體會還沒有太深的感觸。

公立醫院營利愈演愈烈時代

老百姓發覺醫院營利是從當時風靡全國的集資熱開始的。當時社會上各行各業都在搞集資，集資辦工廠、集資蓋大樓……更可笑的是民間還有人集資買航母。醫院也無例外地融入了當時的集資大軍中。醫生們集資買彩超、買CT，甚至是買救護車，然后每月按醫生給病人的使用頻次也就是開出單子的數量提成，年底再按每位醫生集資數額的一定比例兌現分成。于是，醫生大筆一揮，病人口袋里的銀子便源源不斷地流向了醫院，此舉輕而易舉地實現了醫生和醫院的雙贏。

一段時間后，政府注意到了這種承包經營制引起的醫院的短期行為和追求經濟收益的趨利傾向，開始三令五申制止醫院搞承包和集資，同時，衛生部門修改了承包經營合同，引入了醫療服務的質量、技術、科研和教育等考核標準，推行起了沿用至今的醫院綜合目標管理責任制。同時，隨著GDP的不斷增長，國家財政基礎也日漸雄厚，又開始給醫院一些投入，但由于投入不足（2000年，WHO發布世界衛生報告，在191個國家和地區中，中國財政用于衛生服務的公正性排名倒數第四），醫院的趨利傾向和營利行為并沒有多大改變。

當時在一家頗負盛名的醫院曾經上演過這樣一場鬧劇：這家醫院因為超量開藥而屢遭醫保部門的經濟處罰，院長頗為惱火，特意在一次全院大會上要求全體醫生少開些藥，以規避醫保部門的經濟處罰。醫生們響應院長號召，開藥有了些許節制。可是還不到一周的時間，院長再次召開全院緊急大會，收回了上次的命令，而要求醫生們一如既往地開藥，不要再有其他顧慮。原來，在醫生少開藥的這幾天里，院長發現醫院收入銳減，所受處罰金額遠遠少于多開藥的收入，于是立即決定丟掉“芝麻”，撿起“西瓜”。

公立醫院改革時代

政府也深知此情，1997年的醫改方案曾把醫改的重點放在公立醫院身上，可是由于公立醫院得到的政府支持資金有限，反而使公立醫院開始了更加變本加厲的斂財：一方面要努力爭取國家改革的公共投入，另外一方面繼續在市場化下賺錢，兩方面的利益都要得到。曾有民營醫療機構嫉妒地說：“中國的公立醫院太幸福了，簡直是占盡了計劃經濟和市場經濟兩邊的便宜。”

正是基于諸如此類的問題，才有了2009年的新醫改。所幸，這次醫改看到了問題所在，提出了“公立醫院要堅持維護公益性和社會效益原則，以病人為中心”，并且投入了8500億的“真金白銀”，有了這兩個方面作保障，公立醫院的改革還是非常值得憧憬與期待的，讓我們拭目以待吧！