指動脈逆行島狀皮瓣修復外傷性指端皮膚缺損19例臨床分析

李春游

指端指腹皮膚軟組織缺損是手部創傷常見的損傷類型,對此類損傷的治療原則是盡量保留其長度及功能。2002 ～2009年我們采用指動脈逆行島狀皮瓣修復了19例23指外傷性指端皮膚缺損,取得了滿意的療效及功能,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組病人19 例23指,男14例,女5例,年齡17 ～54歲,平均31歲。右手13例16指,左手6例7指,其中拇指2例,食指8指,中指6例,環指5例,小指2例。 9指為末節指腹皮膚缺損伴指骨、肌腱外露, 14指為末節指端損傷伴部分甲床及末節指骨缺損。

1.2 手術方法臂叢神經阻滯麻醉及上臂止血帶控制下,將手部創面仔細清創后,測量指端皮膚缺損面積,以患指近節或中節一側的側中線為軸設計蒂在遠端的指動脈逆行島狀皮瓣,皮瓣的面積較皮膚缺損的面積稍大,皮瓣形狀設計成近端呈圓弧形、遠端呈尖狀的“瓜子形”,在設計皮瓣的遠端指側方正中切口,切開皮膚,遠端與傷口創面相連,將皮膚于真皮下向兩側游離;切開皮瓣背側皮膚及皮下組織,注意避免損傷指神經,將皮瓣向掌側牽開,顯露出指血管神經束,自血管神經束中游離出指神經,在皮瓣近端結扎并切斷指動靜脈,切開皮瓣掌側皮膚,將皮瓣游離后,于皮瓣遠端沿指動脈兩側繼續向遠側銳性分離,使之形成一血管蒂,分離過程中注意避免損傷指動脈及神經,血管蒂的長度以皮瓣轉移到損傷面后,血管蒂無張力為宜,皮瓣的三角形尖部與指側方切口的遠端縫合,供皮區創面取中厚皮片移植覆蓋并加壓包扎[1]。

2 結果

本組病人所有皮瓣均成活, 2例病人3指術后出現皮膚血運障礙,表現為皮瓣呈暗紅色,腫脹,其中2例出現張力性水泡,經應用擴血管及抗凝治療后皮瓣血運恢復正常。所有病人均進行了術后隨訪,隨訪時間為3 ～18個月,平均8個月。供皮區及受皮區均無壓痛及皮膚潰瘍,手指外形飽滿,顏色與正常相似,感覺部分恢復。傷指運動功能正常,所有患者均恢復受傷前工作。

3 討論

在手部外傷中,手指指端皮膚缺損比較常見,修復指端皮膚軟組織缺損有多種方法。常常根據病人的傷情、年齡、受傷的指別、工作的性質及病人自身的要求來選擇治療方法,特別是對于皮膚缺損伴大面積深層缺血組織外露而病人又不愿縮短傷指長度的情況下, 常采用皮瓣移植的方法來修復,所采用的皮瓣包括局部皮瓣(雙側或掌側的V-Y推進皮瓣、局部旋轉皮瓣、掌側推進皮瓣)、帶蒂皮瓣(包括鄰指皮瓣、魚際皮瓣、腹部皮瓣、鎖骨下皮瓣)、島狀皮瓣(中、環指側方島狀皮瓣)、游離皮瓣。各種方法各有優缺點,局部皮瓣簡單易行,但修復的面積有限,遇到大面積損傷患者,常不能滿足要求;帶蒂皮瓣具有安全可靠,修復面積大的優點,但術后固定時間長,固定體位不適,需再次手術斷蒂;中、環指側方島狀皮瓣雖帶有神經且組織結構相似,但供指感覺部分缺失為其缺點;游離皮瓣需吻合小血管,技術要求高,風險大,失敗率相對也高;目前臨床常采用的指動脈逆行島狀皮瓣及其改良術式,具有簡單易行,安全可靠及術后功能恢復好的優點。有研究表明,手指的尺、橈側掌側固有動脈之間有3 條較固定的掌側交通支,并在近中節指骨的中部發出背側分支供應背側皮膚,最遠的交通支在掌側遠節指紋以遠,在動脈的周圍,常有1 ～2 條細小的伴行靜脈,這種解剖學特點是應用指動脈逆行島狀皮瓣修復指端缺損的解剖學基礎[2]。在此基礎上,有作者報道采用帶指掌側靜脈或含指掌側固有神經背側支的指動脈逆行島狀皮瓣來修復指端的皮膚缺損,以減少靜脈危像的發生及改善皮瓣的感覺功能,但也有作者經長期隨訪發現,帶指神經背側支的皮瓣與不帶指神經背側支的皮瓣感覺恢復無明顯差異[3,4]。

采用指動脈逆行島狀皮瓣修復19例23指外傷所致的手指末端的皮膚缺損,取得了較好的效果。該皮瓣為鄰近組織,顏色及質地與受區近似,修復后外形良好。皮瓣為知名軸型血管皮瓣,血供可靠,成活率高,手術一次性完成,無需二次斷蒂,且位置相對隱蔽,皮瓣切取后對供區影響較小[5]。因此我們認為指動脈逆行島狀皮瓣是修復外傷性指端皮膚缺損的一種有效方法。同時,該手術還具有技術要求低、危險性小、術后固定時間短、能進行早期功能鍛煉、術后傷指功能恢復快、住院時間短等優點。手術過程中應注意以下幾點:①皮瓣的長度近端以指蹼為界,兩側不超過指掌、背側的正中線為宜。 ②手指側方的附加切口必須做側正中切口,以防止疤痕攣縮,影響傷指功能。 ③皮瓣最好設計成“瓜子形”,尖端與附加切口的邊緣縫合,以免血管蒂受壓,影響皮瓣的成活。 ④在分離皮瓣血管蒂時,注意不要損傷固有神經。 ⑤術后嚴密觀察血運,必要時拆除部分蒂部的縫合線,解除血管壓迫,改善血運。

[1] 曲智勇,程國良,郝鑄仁.實用手外科手術學[M].北京:人民軍醫出版社, 2006:54.

[2] Strauch B, de Moura W.Arterial system of the fingers[J].Hand Surg, 1990, 15(1):148-154.

[3] 祖健,余安定,陳云瀛.含指掌側固有神經的指動脈皮瓣的臨床應用[J].中國修復重建外科雜志, 1992, 6(2):74-75.

[4] 王濤,顧玉東.帶指掌側靜脈的指動脈逆行島狀皮瓣的臨床應用[J].中國修復重建外科雜志, 1998, 12(6):342-343.

[5] 胡進,趙勁民, 沙軻, 等.不同皮瓣修復拇指末節軟組織缺損42例臨床分析[J].廣西醫藥, 2007, 29(7):1016-1017.