誤診為心血管病的其他系統疾病90例分析

王 霞

有些其他系統的疾病,以心血管癥狀為突出,或作為首發癥狀,掩蓋了該系統疾病的癥狀而造成誤診。本文收集我院相關科室收治的初診時誤診為心血管疾病的其他系統疾病90例,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本文收集我院2005 ～2009年相關科室收治的其他系統疾病初診時誤診為心血管病,最終經治療觀察證實為其他系統疾病90例。男55例,女35 例,年齡30 ～75歲。誤診時間2 ～18 d。90例中消化系統疾病30例(33.3%),肺源性疾病32例(35.6%),帶狀皰疹16例(17.8%),頸椎病12例(13.3%)。

1.2 誤診疾病

1.2.1消化系統疾病共30例,本組有27例因胸骨后燒心,心絞痛伴心電圖ST-T改變,胃、食管返流病誤診為冠心病。 1 例賁門癌,因陣發性心前區疼痛,向左肩放射,每次持續3 ～10 min,勞累和情緒激動時發作,休息后緩解,心電圖示ST-V1 -V5 下移, T波倒置,對消心痛、硝酸甘油無效,胃鏡病理證實賁門低分化腺癌,癌腫切除后心前區痛消失,心電圖恢復正常,曾被誤診為冠心病心絞痛。 1例因間歇性心悸、胸悶3 d,長期按冠心病治療無效,因飲酒后上述癥狀加重,并出現右上腹痛,心電圖示 II、III、avF導聯出現Q波, avR呈QS型, ST V1-V3抬高T波倒置,偶發室早,以變異型心絞痛治療無效,并出現高熱(T 39.1℃),腹痛加劇, B超示膽囊壁厚、增大,外周血WBC 13.5×109/L,以急性膽囊炎手術,切除膽囊,術后診斷急性膽囊炎、膽石癥、膽心綜合征,術后2 周心電圖恢復正常, 胸悶心慌等癥狀消失。 1例急性出血壞死性胰腺炎,心電圖ST-T改變,心肌酶偏高,誤診為急性冠脈綜合癥收住院,進一步檢查治療,證實為急性出血壞死性胰腺炎。

1.2.2肺源性疾病共32 例,其中肺動脈栓塞 20例,氣胸6例,胸膜炎6例。70%的肺動脈栓塞患者心電圖有異常,一般為竇性心動過速, S1Q3型,在I、II、aVF導連中P波尖聳,心電軸右偏, V 1 ～V6導連T波倒置及右束枝傳導阻滯,額面電軸左偏。這些多是一過性的,一般不超過36 h。胸部透視或拍片可以是正常的。有的出現肺栓塞、肺動脈高壓或肺梗死征像。

1.2.3帶狀皰疹共16例,本組16例帶狀皰疹患者疼痛呈發作性針刺樣、燒灼或刀割樣,每次持續數分鐘,發作與活動情緒無明顯關系,其中8例表現為心前區疼痛, 4例向左肩放射, 2例T波低平倒置, 2例左心室高電壓,初診時均被誤診為冠心病心絞痛,入院后2 ～6 d在疼痛部位出現群集性丘疹、皰疹,確診為帶狀皰疹。

1.2.4頸椎病共12例,本組中1例因活動、情緒激動后發作胸痛向肩背部放射,每次心電圖無異常,頸椎CT示骨質增生。經相應治療后稍有緩解,心電圖示STII、III, avFV4、V5下移>0.05 mV, T波低平、倒置,按冠心病心絞痛入院。入院后經心肌酶、肌鈣蛋白、冠脈造影等檢查均未發現異常,確診為頸椎病,給予理療、活血化瘀治療明顯改善。

2 討論

食道、賁門痙攣、幽門狹窄、胃和十二指腸潰瘍等消化系統疾病的刺激,沿迷走神經傳入纖維傳遞至脊髓,然后再經傳入纖維將刺激沖動傳至冠脈,產生內臟—冠脈反射致冠脈痙攣、心肌缺血,出現心絞痛樣癥狀及心電圖改變,部分患者不伴燒心、反酸等典型癥狀,故極易誤診為冠心病心絞痛[1]。急性出血壞死性胰腺炎時,由于胰蛋白對心肌的直接損害、電解質紊亂、疼痛等導致冠脈痙攣,心電圖50%異常,常見有ST-T改變、傳導阻滯、房顫等,這些改變常為一過性的,隨病情的改善而恢復,不注意鑒別亦易被誤診為心血管病。肺栓塞的表現為肺段血管影的消失、透光度增加,或有胸腔積液、膈肌動度減弱。肺動脈高壓的X線表現是肺動脈干和肺門影增大,上腔靜脈增寬。肺梗死的典型影像是肺內三角影,但不多見,往往表現胸腔基底部黏連和片狀肺不張。有兩種特殊胸痛,一種是伴有胸膜炎的胸痛,可聞及胸膜摩擦音,偶爾可有胸壁觸痛,另一種為較少見的類心肌缺血疼痛,此種往往發現胸片上大塊肺栓塞陰影,所以一般認為是缺氧和冠狀動脈灌注減少所致,或者是肺動脈高壓引起的肺動脈壁機械性擴張所致。伴胸膜炎的胸痛,多有呼吸困難、咯血、煩躁和發紺,易診斷。但是局限性肺動脈栓塞往往無典型癥狀,實際遇到的病例癥狀很輕,主要的體征是哮鳴音。氣胸胸痛是突然發作性銳痛,常向肩背部放射,吸氣時加重,且有咳嗽和呼吸困難;胸膜炎胸痛是銳性的,常合并有心電圖改變,易誤診為心血管病。帶狀皰疹侵犯肋間神經時表現為較劇烈的胸痛,尤其在皰疹未出現之前,易誤診為心絞痛。帶狀皰疹易發生于老年人及免疫功能低下者,而此類人群常合并高血壓、冠心病等。尤其是既往有冠心病史者。帶狀皰疹的胸痛常位于前胸及肩背部,與心絞痛相似。出診的前驅期較長,極少數患者可無典型皮疹出現(無皰疹型帶狀皰疹),如不加鑒別,過分依賴心電圖則極易誤診[2]。頸椎病時經交感神經受骨贅擠壓和慢性刺激,沖動向下擴散并通過心下、心中神經支產生內臟感覺反射,從而引起心肌缺血、心率失常,因為冠脈和主動脈神經叢由交感神經干C3～C4節段發出的交感纖維和迷走神經纖維組成。

綜上所述,易誤診為心血管病的其他系統疾病常見為消化系統疾病、肺源性疾病及其他系統疾病:帶狀皰疹、頸椎病。其中以肺源性疾病和消化系統疾病最易誤診為心血管疾病。臨床上診斷為心血管疾病時要考慮到以上疾病,加以鑒別排除,減少誤診誤治發生。

[1] 孫軍,李巖.胃食管反流病誤診33例分析[J].中國誤診學雜志, 2007, 7(30):7297-7298.

[2] 徐亞軍.帶狀皰疹誤診為不穩定心絞痛8例分析[J].中國誤診學雜志, 2008, 8(36):8905-8906.