關于《閱讀“Westgard方法決定圖在檢測系統分析性能評價中的應用”一文的喜和憂》的答復

尊敬的楊教授：

您好！

收到您對本文的讀后來信，心情非常激動，因為能收到楊教授您對本文提出的寶貴意見真是萬分榮幸，讓我們受益匪淺，非常感謝您對我們所做工作的關注，感謝您在方法學性能評價/驗證方面給我們提出的意見和建議！下面就您對本文提出的一些意見向您進行回復，并向您簡單匯報一下本實驗室在實驗室認可方面所做的一些工作，不當之處，請楊教授給予指正。

為全面提高檢驗質量和服務水平，本實驗室依據ISO 15189:2003(E)《醫學實驗室－質量和能力的專用要求》標準，結合實際情況，于2004年建立了ISO 15189質量管理體系，嚴格按照質量標準開展各項工作，并于2007年4月20日順利通過了中國合格評定國家認可委員會現場評審， 2008年3月我檢驗醫學中心按照最新發布的醫學實驗室認可標準ISO 15189:2007進一步改進了質量管理體系，并順利通過了擴項評審和監督評審，本實驗室旨在通過ISO15189認可提高檢驗質量、自身的管理能力和促進技術水平的持續性提升，使本實驗室的質量管理標準化、國際化。從籌備實驗室認可至今，本實驗室在檢測系統的性能評價方面和保證檢驗結果的準確性方面做了大量的工作。楊教授在來信中提到醫學實驗室如何對選用的測量系統/方法性能進行評估的問題，我們對該問題持以下觀點：在ISO15189 CNAS-CL02:2008(醫學實驗室質量和能力認可準則在臨床生物化學檢驗領域的應用說明)5.3.2提出“實驗室應建立設備、試劑、分析系統性能驗證程序、定期校準程序和定期維護程序，并記錄。使用非配套分析系統的實驗室應按照CLSI EP9-A2文件的要求與配套檢測系統的結果進行比對，以驗證分析系統的有效性……”我國政府于2006年頒布的《醫療機構臨床實驗室管理辦法》也有類似規定。國內許多醫學實驗室已經意識到檢測系統或方法的分析性能評價是臨床檢驗質量管理的重要內容，但目前國內尚缺乏有效的、規范的評價方案和實驗方法，許多實驗室不知如何進行檢測系統的性能評價，CLSI系列EP文件包括了定量檢驗方法各種性能評價方案和方法，另外，2009年4月25至26日由中國合格評定國家認可委員會主辦了“醫學實驗室評審員持續培訓/評審組長同級轉換培訓班”，在“臨床化學專業現場評審方法與技巧”的授課內容上指出評審專家評審實驗室對檢測系統/方法的性能進行評價的依據是醫學實驗室是否參照CLSI系列EP文件對其進行評價。所以本實驗室檢測系統/方法的性能評價均參照CLSI系列EP文件進行。醫學實驗室這樣做確實如楊教授所說的需花費大量人力、物力、財力才能評估好方法的性能，實驗過程較繁瑣，統計過程也較復雜，本實驗室在進行此項工作的過程中有著深刻的體會，本實驗室后來又引進了羅氏配套檢測系統，西門子和羅氏配套檢測系統的廠商均能提供很好的溯源證明，分析性能也已得到大量文獻證實，所以本實驗室后來就參照CLSI EP15-A文件《用戶對精密度和準確度性能的核實試驗－批準指南》來核實廠家聲明的精密度和準確度性能，該方案簡便實用，其提供的統計學結論也足夠嚴密。我們也認為可通過一定時期的室內質控數據來評估方法的精密度。本實驗室參照CLSI的EP系列文件開展方法學評價實驗，采用 Westgard方法性能決定圖將方法的主要性能(偏倚和不精密度)與要求的檢驗質量目標進行比較以判斷方法性能的可接受性。本文主要是探討Westgard方法決定圖在檢測系統分析性能評價中的應用，本實驗室在進行質量管理的過程中，也是將保證檢驗結果的溯源性和準確性放在首位的，只是在這篇論文中未將本實驗室在這方面進行的工作展示出來。

另外，楊教授還提出實驗室應按ISO 15189“應設計并實施測量系統校準和正確度驗證計劃”以保證檢測結果的準確性，或將所選用的方法與參考方法比對才可說明其正確度。我們對該問題持以下觀點：對于檢測系統的正確度評價，因為不是所有的項目都有參考方法，所以實驗室選擇參考方法作為比較方法不大可能，CLSI EP9文件也指出實驗室當前使用的方法、廠家聲明的方法和公認的參考方法都可作為比較方法，所以，本實驗室選擇廠家可以提供溯源證明的、并定期參加室間質評活動、室內質控室間比對活動成績均合格的配套檢測系統作為比較方法，如果其他檢測系統與其比對出現偏倚時，本實驗室采用新鮮患者標本作為校準品對其他檢測系統進行校準和校準驗證的方法對偏倚進行糾正，保證結果的一致性和可比性。本實驗室按照“5.6.3應設計并實施測量系統校準和正確度驗證計劃，以確保結果可溯源至SI單位“的要求，采取了一系列的質量保證措施以保證檢驗結果的溯源性和準確性：

1.使用有完整的溯源性聲明文件的配套檢測系統；

2.定期對檢測相同項目的不同檢測系統進行比對試驗，并對出現偏倚的檢測系統進行校準和校準驗證；本實驗室先后參照CLSI EP9和CLSI EP15-A文件對不同檢測系統進行比對；

3.常規生化項目和化學發光項目均參加了伯樂公司的全球室內質控數據室間比對活動；

4.定期參加省和衛生部臨床檢驗中心組織的室間質量評價活動，包括小分子、代謝物正確度驗證活動；

5.定期對所有檢測系統的不確定度進行評估。本實驗室主要通過6個月的室內質控數據對不精密度導出的不確定度進行評估,通過不同濃度水平的室間質量評價信息計算出不同濃度水平的偏倚的變異,使用變異系數CV%來定量地確定標準不確定度。再將將偏倚的不確定度和從不精密度導出的不確定度匯集在一起并乘上包含因子(k)計算擴展不確定度。

6.按計劃對檢測系統進行校準和校準驗證：本實驗室按儀器操作說明書要求廠家工程師定期對檢測系統進行儀器校準，對檢測系統的雜散光、吸光度穩定性、吸光度重復性線性誤差、交叉污染率、波長準確度和重復性等進行檢測和校準；另外,按廠家建議的校準頻率、改變試劑的種類或者批號、儀器進行較大的維修、維護與保養或者更換了重要部件、質控失控采取一般性糾正措施后，仍不能識別出和糾正問題時實驗人員按校準程序進行校準；本實驗室也按計劃參加衛生部臨床檢驗中心開展的線性與校準驗證活動。

最后楊教授提到本文中精密度試驗參照CLSI EP5A2文件進行，但卻未使用最新版本的標準，這點側面反映了本人在學術上態度不夠嚴謹，在以后的學術工作中，我會不斷端正自已的學習態度，抱著科學、嚴謹、認真的態度從事任何一項工作。

有效的、規范的檢測系統性能評價方案和實驗方法的情況下，參照CLSI系列評價方案對檢測系統/方法性能進行評價是可行的，采用 Westgard方法性能決定圖判斷方法性能的可接受性直觀、實用，當然，不可接受的性能一定要分析原因并采取相應的糾正措施。另外，實驗室也要注重追求檢驗結果的溯源性，可通過以上敘述的一系列措施來保證檢驗結果的準確性。以上是我們對ISO15189 5.3.2和5.6.3準則的理解和開展的相關工作，若有不對的地方，還請楊教授給予指正。

最近我們也看了您在不確定度評定方面的一系列文章，也關注了Westgard教授最近所發表的文章，非常贊同您的意見，認為這是一個非常重要的概念，在這一方面我們也嘗試著做了一些工作，但目前臨床實驗室還很難正確評定測量不確定度，這一方面還有大量的工作要做，臨床實驗室不是不能評定測量不確定度，而是應該采用合適的方法正確評定，也希望楊老師一如既往地關注我們的工作，多給我們提出意見和建議。在此，再次感謝您在百忙之中就本篇論文提出的寶貴意見！

此致

敬禮！

廣東省中山市人民醫院檢驗醫學中心(528403)

溫冬梅 張秀明

2010年07月12日