肋骨骨折合并血氣胸的護理體會

周麗華

(永新縣人民醫院外科,江西 永新 343400)

胸部外傷的主要原因是交通事故、高處墜落和擠壓傷所致[1]。外傷性肋骨骨折合并血氣胸是外科常見急癥之一。肋骨的骨斷端形狀似鋒利刀刃,極易在骨折的瞬間刺破肺臟、大血管或胸壁血管,引起血氣胸,通常伴有胸痛、咳嗽、氣促、呼吸困難,容易并發休克、創傷性濕肺、急性呼吸窘迫綜合征,甚至危及生命[2]。2006年6月至2009年6月永新縣人民醫院對58例肋骨骨折合并血氣胸的病人實行了胸腔閉式引流,其目的是引流胸膜內滲液、血液及氣體,重建胸膜腔內負壓,維持縱隔的正常位置,促進肺膨脹,減少并發癥的發生,效果顯著,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組58例,男48例,女10例,年齡18～68歲。致傷原因:車禍30例,砸傷5例,墜落傷13例,摔傷10例。其中氣胸6例,血氣胸46例,血胸6例。

1.2 胸膜腔引流管安置部位和方法

6例氣胸病人插管引流位置在鎖骨中線第2肋間隙;6例血胸病人在腋中線6～7肋間插管引流;46例血氣胸插管分別在鎖骨中線及腋中線6～7肋骨插管引流。引流管均選用質地較硬、不宜折疊而利于引流通暢的無色透明硅膠管。胸膜腔引流裝置使用一次性的胸膜腔引流裝置。

1.3 結果

58例病人肋骨骨折愈合良好,呼吸功能恢復正常,滲液、血液及氣體完全被吸收,痊愈出院。出院后隨訪6個月～2年無復發,均能從事體力勞動。

2 護理

1) 病情觀察:嚴密觀察病人生命體征變化及神志、瞳孔、胸部、腹部和肢體活動等情況,疑有復合傷立即報告值班醫生,并協作進一步處理。觀察病人是否有氣促、發紺、呼吸困難等癥狀,注意其呼吸頻率、節律、幅度及是否有缺氧、氣管移位、皮下氣腫等癥狀,并及時通知主治醫生。

2) 維持呼吸功能:保持病人呼吸道通暢,預防窒息;鼓勵和協作病人進行有效咳嗽,利于排痰,促進肺擴張,并及時清除口腔、呼吸道內的血液、痰液及嘔吐物;當病人痰液黏稠不易咳出時,及時應用祛痰藥以及超聲霧化或氧霧化吸入等方法,稀釋痰液并促其排出。當以上手段仍不能有效排出痰液時,采取經鼻導管吸痰法吸痰,確保病人呼吸道通暢。協助病人作深呼吸運動以盡早恢復呼吸功能。肋骨骨折合并血氣胸的患者病情危急,應迅速恢復胸膜腔的密閉性和負壓狀態,立即行胸腔閉式引流術,視病人呼吸狀況,予以吸氧;對于胸部有開放性傷口,應用無菌紗布或消毒凡士林紗布在患者呼氣終末時堵住傷口,并用繃帶包扎或上好肋骨固定帶,以防漏氣。協助病人翻身,以減少肺不張等肺部并發癥的發生。

3) 補充血容量,維持正常心輸出量:迅速建立靜脈輸液通道,補充、維持液體量,同時維持水、電解質及酸堿平衡。

4) 密切觀察體溫的變化:每4小時測1次體溫,若有異常,報告醫生后并協助處理;配合醫生及時進行清創、縫合、包扎傷口等操作,并注意無菌;鼓勵病人深呼吸,有效咳嗽、排痰以促進肺擴張;保持胸腔閉式引流管通暢,及時引出積血、積氣,預防胸腔感染的發生;遵醫囑合理使用應用抗生素;有開放性傷口者,應注射破傷風抗毒素。

5) 胸膜腔閉式引流的護理:加強引流管的管理,保持胸腔引流通暢;保持管道的密閉,隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落。引流管下口浸入水中3～4 cm,并始終保持直立;搬移病人或更換水瓶時,需雙重關閉引流管,以防空氣進入;引流管連接處脫落或引流瓶損壞,應立即雙鉗夾閉引流管,并更換引流裝置;若引流管從胸膜腔滑脫,立即用手捏閉傷口皮膚,經消毒處理后,用凡士林紗布封閉傷口,并協助醫生作進一步處理。

6) 嚴格無菌操作,防止逆行感染:保持引流裝置無菌;皮膚切口處保持敷料干燥,每日用碘伏棉球消毒后用無菌紗布覆蓋,并注意觀察傷口有無紅腫、滲血、滲液,一旦滲濕,及時更換;引流瓶應低于胸壁引流口平面60～100 cm,以防瓶內液進入胸膜腔;按規定時間更換引流瓶,更換時嚴格無菌操作。

7) 保持引流管通暢:閉式引流主要靠重力引流,有效地保持引流管通暢的方法有:①取半坐臥位;②定時擠壓胸膜腔引流管,防止引流管阻塞、扭曲、受壓;③鼓勵病人做咳嗽、深呼吸運動及變化體位,以利于胸腔內液體、氣體排出,促進肺擴張。

8) 觀察和記錄:注意觀察引流瓶內長玻璃中的水柱波動,因為水柱波動的幅度反映死腔的大小,一般情況下水柱上下波動約4～6 cm,若水柱波動過高,可能存在肺不張;若無波動,則提示引流管不暢或肺已完全擴張。若病人出現胸悶氣促、氣管向健側偏移的肺受壓的癥狀,應疑為引流管被血塊堵塞,需設法捏擠或使用負壓間斷抽吸引流瓶的短玻璃管,促使通暢,并立即通知醫生處理。定時觀察引流液的量、性質、顏色,并準確記錄。

9) 拔管:閉式引流48～72 h后,觀察無氣體溢出或引流量明顯減少且顏色變淺,24 h引流量＜50 mL,膿液＜10 mL,X線胸片提示肺膨脹良好無漏氣,病人無呼吸困難即可拔管。協助醫生拔管時,叮囑病人先深吸一口氣,在吸氣將結束時迅速拔管,并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口,外加包扎固定。拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等。如發現異常及時通知醫生處理。

10) 合理飲食:早期囑病人多飲水,進食低脂、高維生素、含水份多清淡而宜消化的食物,注意每日多進食新鮮的水果蔬菜,禁煙酒。第2周指導進食含鈣高的食物,如牛奶、骨頭湯、豆制品等;多食含纖維素的蔬菜,如芹菜、韭菜等,也可每日飲蜂蜜水早晚各1杯,以防便秘;鼓勵病人多飲水,增加尿量達到沖洗的目的。

11) 出院指導:指導病人活動、休息等康復知識,正確用藥,加強飲食、營養及自我護理知識。進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的飲食。忌辛辣與酸澀食物。保持適量的水分攝入,忌禁煙酒。繼續維持肋骨護理帶,一般應固定3周以上。

3 小結

胸部肋骨骨折往往是由車禍、工傷事故等造成的,在胸部創傷中最常見。其合并血、氣胸的發生率高達70%以上,后果十分嚴重,如搶救不及時,可因失血性休克、窒息、呼吸衰竭而導致死亡[3]。多根多處肋骨骨折時前后端失去支持,局部胸壁塌陷、軟化,嚴重時影響呼吸功能產生反常呼吸,限制了呼吸運動的幅度,且常伴有不同程度的肺損傷,甚至出現血、氣胸,使有效的呼吸容量減少,導致肺功能下降而出現了呼吸功能不全或呼吸衰竭。肋骨骨折合并血氣胸的病人病情危重,復雜多變,在護理上醫護人員應具有高度的責任心、敏銳的觀察力、熟練的搶救技術,仔細觀察病情變化,及時處理,防止病情惡化,使患者能康復出院。

[1]林菊英.實用骨科護理及技術[M].北京:科學出版社,2008:16.

[2]從華,從芙蓉,劉衛.肋骨骨折病人的治療與護理[J].國外醫學護理分冊,2003,22(6):282-283.

[3]施莉萍.20例肋骨骨折合并血氣胸的護理體會[J].中國護理雜志,2007,4(7):66-67.