多發性硬化伴周圍神經異常25例臨床分析

余國寶,袁 寧,雷自強,鐘德和

(萍鄉礦業集團有限責任公司總醫院神經內科,江西萍鄉337000)

多發性硬化(MS)是以中樞神經系統白質脫髓鞘改變為特點的病變。近年來有關MS合并周圍神經系統受累的研究不斷增多,對周圍神經損害的原因說法不一。現分析萍鄉礦業集團有限責任公司總醫院近7年來收治的25例伴周圍神經異常的MS患者的資料,并結合有關文獻進行探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2002年10月至2009年10月,本院收治25例伴周圍神經異常的MS患者(Ⅰ-Ⅱ型23例,Ⅲ型2例)。病程3個月～13年,平均3年9個月。急性發病9例;2次以上反復發作19例,最多發作6次。

1.2 入選標準

首先按照Posor(1983年)MS診斷標準[1],其次在MS發作同時或復發時出現周圍神經損害的表現或肌電圖檢查及神經肌活檢示周圍神經源性損害,排除合并酒精中毒、糖尿病神經損害、副腫瘤綜合征、膠原病、淀粉樣變性等。

1.3 肌電圖及神經肌活檢

肌電圖由本院電生理室統一專人進行檢查。檢查內容包括:感覺、運動神經傳導速度、運動單位電壓、潛伏期等。其正常值參照湖南湘雅醫院神經電生理室的標準。正常值±2.5為異常。神經肌活檢,在可疑患肢活體上切除病變周圍神經的部分組織,經特殊處理和染色,在電子顯微鏡下觀察其微細結構。

1.4 統計學方法

全部數據使用SPSS13.0軟件處理,采用t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者年齡和性別

入選的25例患者中,平均發病年齡(45.32±8.28)歲。男 12例占 48%,平均年齡(43.11±7.17)歲 ;女 13例占 52%,平均年齡(44.21±9.56)歲。提示25例患者發病年齡、性別差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 臨床表現

癥狀:25例均有不同程度全身或局部肌無力,不同程度感覺功能障礙。表現為四肢麻木感14例(56%),雙上肢麻木4例(16%),雙下肢麻木6例(24%),單肢麻木 1例(4%),四肢無力19例(76%),雙下肢無力6例(24%);伴呼吸困難并吞咽困難5例(20%),伴雙側面癱2例(8%),伴吞咽困難7例(28%)。體征:所有患者均有不同程度肌無力(肌力Ⅱ-Ⅳ級)、肌張力減低、腱反射減弱或消失,12例(48%)有感覺障礙(均為末梢型感覺障礙);8例(32%)有肌肉萎縮,6例(24%)雙側核下性面癱。

2.3 肌電圖

25例患者均行神經肌電圖檢查,均有不同程度的神經源性損害表現。主要表現有:運動和感覺神經傳導速度(NCV)均減慢13例(52%),運動NCV減慢4例(16%),感覺NCV減慢2例(8%),感覺和運動 NCV減慢及波幅降低 3例(12%),運動NCV減慢波幅減低2例(8%),感覺和運動 NCV減慢波幅降低、遠瑞潛伏期延長1例(4%)。提示,周圍神經不僅有髓鞘脫失而且有軸索變性。

2.4 神經肌活檢

25例患者均行神經肌活檢見周圍神經髓鞘脫失,薄髓纖維。其中7例軸索變性;7例可見再生纖維,形成洋蔥樣表現,散在單核細胞和巨噬細胞內有髓鞘碎片;3例小血管周圍可見散在單核細胞增多,血管通透性改變,飲液小泡增多等,2例除脫髓鞘改變還繼發軸索變性;8例周圍神經運動纖維發生病變后,其遠端肌肉出現神經源性肌萎縮。

3 討論

本文研究結果顯示:伴周圍神經異常的MS患者,無明顯性別差異(男∶女=12∶13),文獻[2]報道,典型MS Ⅰ-Ⅲ型的發病年齡27～30歲,Ⅲ型的平均發病年齡為43歲,本組患病年齡為(45.32±8.28)歲較典型MS偏大。

據有關文獻報道,此類患者均有不同程度的運動和感覺功能障礙,甚至有些患者出現MS伴后組腦神經和繼發三叉神經損害的表現,如呼吸困難、吞咽困難等[3],本組研究結果支持這一觀點,但未發現繼發三叉神經損害征象的患者。肌電圖的異常改變以感覺和(或)運動傳異速度減慢最常見,其次可見波幅減低和遠端潛伏期延長。

Minagar A.等[4]對無周圍神經病臨床表現且神經和感覺傳導速度正常的MS患者進行神經活檢,活檢發現受檢纖維異常率高,50%髓鞘變薄。Lassman H.等[5]報道1例無周圍神經病表現的急性MS患者,活檢發現廣泛神經根脫髓鞘。這些均說明,即使MS患者周圍神經臨床癥狀不典型,也可能已經是伴有周圍神經異常的MS患者。

本研究中有多例伴有腱反射減弱、肌肉萎縮病例,均提示脊髓前角或圍周神經受累。MS病變改變不僅累及白質,并可累及灰質及髓內部分的神經根,嚴重的疾病除脫髓鞘改變還可繼發軸索變性。國內有學者認為MS患者出現節段性感覺喪失,肌肉萎縮,腱反射消失其病灶位于神經進腦或者髓內入口處[6]。國外也有學者認為多發性硬化出現周圍神經損害征,將其出現肌萎縮等下運動神經元改變解釋為脫髓鞘斑累及前角細胞或腹側出口區域,周圍神經出現脫髓鞘,導致神經病[5]。本組神經生理檢查結果揭示,周圍神經有脫髓鞘改變且有F波改變。因此,周圍神經損害可累及神經根。

伴周圍神經異常的MS發病機制仍不清楚,可能與自身免疫有關[6]。國內外普遍認為,從免疫學角度看,免疫攻擊的靶器官局限于中樞神經系統(CNS)髓鞘成分時表現為MS,靶器官局限于周圍神經系統(PNS)髓鞘時表現為格林巴利綜合征(GBS),若靶器官為CNS和PNS髓鞘的共同成分時則表現為中樞和周圍的同時受損[7]。也有人認為某種在中樞神經系統占優勢,免疫特性類似髓鞘性蛋白的膠原,由于血腦屏障或血神經屏障受損,發生免疫反應,造成中樞神經髓鞘脫失為主,范圍廣泛引起髓內神經根脫髓鞘及軸索損害,隨著時間的延長,損害也逐漸加重,發生華勒變性,而致周圍神經繼發脫髓鞘或軸索變性[8],本研究支持此觀點,因為經臨床及神經電生理證實,有些患者早期即出現周圍神經,甚至軸索損害異常,而不是后來繼發于中樞性脫髓鞘。

[1] Poser C M,Paty D W,Scheinberg L,et al.New diagnostic criteria for multiple sclerosis:guidelines for research protocols[J].Ann Neurol,1983,13(3):227-231.

[2] 王維治.神經病學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2001:198.

[3] 于強,汪昕.多發性硬化伴周圍神經病臨床分析[J].中國臨床神經科學,2002,10(1):62-64.

[4] Minagar A,Sheremata W A.Glossopharyngeal neuralgia and M S[J].Neurology,2000,54(6):1368-1370.

[5] Lassman H,Budka H,Schnaberth G.Inflammatory demyelinating poly radiculitis in a patient with multiple sclerosis[J].Arch Neurol,1981,38(2):99-102.

[6] 屈新輝,張昆南,龔凌云,等.多發性硬化周圍神經損害的臨床與神經電生理分析[J].實用臨床醫學,2008,9(1):17-20.

[7] 田書鵑,吳衛平.纖維蛋白沉積與多發性硬化和周圍神經損傷關系研究現狀[J].腦與神經疾病,2008,16(2):149-151.

[8] 王維治.神經病理學[M].北京:人民衛生出版社,2001:192.