急性壞疽性膽囊炎的臨床診治和手術技巧的體會

牛曉明, 趙 瑛 (山西醫科大學第一臨床醫學院普外科, 太原 030001)

急性膽囊炎是普外科常見的急腹癥[1],隨著生活水平的提高,膽囊炎發病率呈上升趨勢。國外大宗病例資料報道,急性膽囊炎病例中壞疽性膽囊炎約占 20%[2]。此種情況多發生在高齡、伴有心血管疾病、代謝性疾病、感染、創傷或患有全身性嚴重疾病的病人。由于病情發展迅速,又缺乏對膽囊壞疽敏感而有效的觀察指標,使診斷和治療發生困難,導致手術死亡率和術后并發癥增加,尤其在基層醫院更加突出。現對 52例壞疽性膽囊炎的臨床資料進行分析,探討壞疽性膽囊炎的臨床特點及手術技巧,以指導臨床治療。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 收集我院 2001-01～2008-12經手術及病理證實的壞疽性膽囊炎患者 52例,男 35例,女 17例,年齡 31-76歲,平均 56.8歲。本次發病時間 10 h-4 d,平均 2.5 d;3 d內就診者 43例(82.7%)。

1.2 臨床特點 本組病例中體溫有明顯升高者 41例(78.8%);典型膽絞痛者 29例;腹部有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張者有 16例;合并鞏膜黃染者 11例;惡心、嘔吐 12例;右上腹包塊 31例;伴有心血管系統疾病 14例(26.9%),糖尿病 9例(17.3%),慢性肺部疾病 5例;有上腹部手術史 5例。血 WBC＜15×109/L 17例,＞17×109/L 11例,＞20×109/L 24例。全部病例均行 B超檢查示膽囊炎,41例顯示結石,膽囊增大明顯,最大為 16.8 cm×6.5 cm,膽囊壁增厚呈強回聲帶,并出現雙邊影,或膽囊內呈現稀疏或密集的回聲點,或可見膽囊周圍的局限性液性暗區。

1.3 術中探查 52例中膽囊壞疽并穿孔 9例,單純膽囊壞疽 43例,腹腔均有膽汁性滲出液,約 100-700ml。膽囊與周圍組織粘連者 46例。膽囊腫大張力明顯增高者 41例,膽囊直徑約13.7-18.5 cm,平均 16.8 cm(取每個膽囊最長直徑計量)。本組 52例膽囊內均為膿性白色或褐色膽汁,膽囊壁化膿壞疽,十二指腸韌帶及 Calot三角區域充血、水腫,與周圍組織廣泛粘連,膽囊管及膽囊動脈解剖十分困難。

1.4 手術方法 行逆行膽囊切除 21例;逆行膽囊切除及膽總管切開引流術 9例;膽囊部分切除 13例;膽囊造瘺及膽總管切開引流 3例;單純膽囊造瘺6例。

2 結果

本組術后切口感染 5例,切口延遲愈合 1例,電解質紊亂 6例,常規拔除 T管 10例,延遲拔管 2例。最長置管時間 45 d。治愈49例(94.2%);好轉 3例(5.8%)。術后 8-14 d B超復查為無殘余結石,右上腹肝下未見積液及其他異常。復查血象及肝功能均正常。

3 討論

3.1 臨床表現

3.1.1 癥狀與體征 腹痛是主要癥狀,常在進油膩食物之后,上腹部出現絞痛或持續性疼痛,可放射至右肩或右背部。當膽囊腫大,炎癥刺激鄰近腹膜時,疼痛的癥狀更為突出。如膽囊位置很高,常沒有上腹部的疼痛,而右肩部的放射痛則更加明顯。同時伴惡心、嘔吐,部分患者由于急性炎癥、水腫,波及肝外膽管而出現黃疸。隨著病情發展,腹痛持續加重,可出現寒戰高熱,甚至嚴重的全身感染癥狀,此情況在老年人更為突出。大多數的患者在右上腹部有壓痛,肌緊張,Murphy征陽性,常可以觸到腫大而有觸痛的膽囊。由于病程較長,腫大的膽囊被大網膜包裹,在右上腹部可觸及一邊界不清的炎性腫塊。但由于老年人對疼痛的反應性差,壞疽性膽囊炎時癥狀與臨床表現多不相符,體溫升高不明顯[3]。

3.1.2 白細胞的改變 白細胞總數升高是預測膽囊壞疽最有價值的指標[4]。Merriam等[5]指出,WBC＞15×109/L的急性膽囊炎患者應考慮壞疽的可能性,WBC＞17×109/L應高度懷疑;WBC＞20×109/L時應確信已發生壞疽。但對于免疫功能低下的患者,其白細胞計數可能低于此標準。在本組病例中,有 67.3%(35/52)的膽囊壞疽者 WBC≥17×109/L。

3.1.3 B超檢查 B超檢查是術前診斷壞疽性膽囊炎最敏感的方法之一。文獻報道壞疽性膽囊炎的B超診斷結果可分為Ⅲ型[6]。Ⅰ型膽囊壁顯示彌漫性一致高回聲,有的增厚,有的不增厚,手術及病理證實只是黏膜壞死,尚未出血和累及全層;Ⅱ型在增厚的膽囊壁中可以顯示連續或間斷的細窄弱回聲帶,即所謂雙邊影,是漿膜下組織浸潤、水腫、壞死和出血的結果;Ⅲ型膽囊壁有斑片狀,幾乎累及全層的不均質的局限性回聲,可有一處或多處,手術病理證實為累及全層的壞死。因此 B超可作為診斷本病的首選檢查方法。

3.2 手術技巧 膽囊切除術的歷史悠久,但其嚴重并發癥是醫源性肝門部膽管損傷。國內報道發生率為 0.27%-0.78%[7],國外 Moossa等報道美國發生率為 5%[8]。特別是在膽囊急性炎癥期,Calot三角充血、水腫,解剖部位不清楚,加之膽囊動脈及膽囊管多變異,或術中過度牽拉、膽囊切除方法不當等,增加了膽總管損傷的可能性。因此可采用膽囊大部分切除術,必要時行膽囊造瘺術。對于手術風險極大或無法耐受手術的病人,可采用經皮膽囊造口術或通過內鏡鼻膽管引流術[9]。

3.2.1 膽囊大部分切除法的手術要點 分離粘連后探查膽管及周圍器官,用生理鹽水紗布圍于膽囊底部,切開膽囊吸盡膽汁或膿液,取出結石,用碘酊紗布涂擦壞疽的膽囊黏膜,然后由膽囊底部開始距肝 1 cm處用電刀切除大部分游離的膽囊,直至膽囊頸部。在膽囊頸部向膽囊管方向插入膽道探條引導顯露膽囊管及與膽總管的關系,直視下距膽總管0.5 cm處結扎或縫扎膽囊管。膽囊床黏膜電凝燒灼后用生理鹽水擦洗間斷縫合膽囊壁殘緣。常規膽囊床及小網膜孔放置引流管,特別是膽囊床漿膜未能較好縫合者,更要放置引流管[10]。合并膽總管結石者常規探查取石,并放置 T管引流。此方法避開了解剖困難而費時的 Calot三角,降低了因解剖關系不清或移位帶來的手術難度和風險,減少了術中出血,縮短了手術時間,減輕了麻醉對生理機能干擾的副作用,利于術后康復。

3.2.2 膽囊造瘺的手術要點 在膽囊大部分切除的基礎上,留下與肝臟相鄰的部分膽囊壁,放一蘑菇狀導管引流,縫合部分殘留膽囊。患者恢復后,經導管造影,如無殘石且膽道引流通暢,即可拔除導管。對于多數患者特別是年老體弱者,手術應以解除梗阻和通暢引流為目的,力爭縮短手術時間,減輕手術創傷,避免加重或發生休克,此手術方法即可去除病灶又避免了病人再次手術的痛苦。

急性壞疽性膽囊炎是膽囊炎急性炎癥發展的嚴重階段。由于膽囊動脈是終末動脈,加之動脈粥樣硬化,炎癥累及膽囊壁微血管加重膽囊壁進一步缺血,最終導致膽囊壁壞死;同時 Fagan等[11]認為糖尿病是膽囊壞疽較敏感的預測因素之一,因此高齡患者合并心血管疾病和糖尿病時,更易引起壞疽性膽囊炎,死亡率較高。白細胞計數升高和發熱是反映膽囊炎癥嚴重程度的指標,B超檢查在早期診斷中也有著重要的意義。術中為避免損傷膽總管,不宜勉強分離、強行切除膽囊,可采用膽囊大部分切除或膽囊造瘺術,要求每一位醫生對每一個病例的手術都要做到高度重視,才能保證手術的成功[12]。總之早期診斷、完善的術前準備、合理的手術方法才是提高治愈率降低死亡率的關鍵。

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