宮腔鏡手術在診治子宮內膜癌中的應用

王慧智,劉 麗

(牡丹江醫學院附屬紅旗醫院,黑龍江牡丹江 157011)

子宮內膜癌是女性生殖道三大惡性腫瘤之一,占女性全身惡性腫瘤 7%,占女性生殖道惡性腫瘤 20%～ 30%[1]。近些年,子宮內膜癌在世界范圍內正呈上升趨勢。診斷性刮宮是最常用于排除子宮內膜癌變的檢查方法,但 60%的診刮刮取的部位不到宮腔的一半,它對子宮內膜癌的漏診率達 35%。但是,宮腔鏡檢查可提高子宮內膜癌的診斷率,尤其是早期子宮內膜癌的診斷。宮腔鏡可視性下的活檢作為子宮內膜癌診斷的可靠方法。目前牛津婦產科手冊已將宮腔鏡可視性檢查指導下的活檢作為現代診斷子宮內膜病變的“金標準”[2]。

1 宮腔鏡下子宮內膜癌的特點

在宮腔鏡下子宮內膜癌的特征是各不相同的,主要是因為子宮內膜癌的臨床分期、病理特點不同。在宮腔鏡下子宮內膜癌的特點主要表現在局部病灶的形態和表面血管異常,臨床中常分為以下幾種。

1.1 彌漫型病變

主要特點為宮腔病變范圍廣,表現為宮腔內膜彌漫性增厚,表面呈乳頭樣改變,其內有粗細不等的異常血管。

1.2 菜花樣新生物

腫物可生長在宮腔的任何部位,但以宮腔前后壁及宮底部最為多見,腫物呈菜花樣或細小乳頭狀,往往合并出血和壞死,致使腫物表面呈褐色或灰褐色,乳頭表面有形態異常的血管,血管的形態多種多樣,多數呈稀奇古怪狀,可見血管成團或螺旋狀圍繞腺體周圍。

1.3 局灶性息肉狀物

內膜癌患者宮腔內病變可表現為息肉樣新生物,此時腫物表面血管分布明顯增多,可有粗細不等的異常血管。臨床工作中,宮腔鏡下子宮內膜癌的圖象并非如此清晰,常常合并多種形態,甚至有時表現為子宮內膜炎的特征。因此,宮腔鏡下診斷子宮內膜癌一定要慎重,以免漏診。

2 宮腔鏡對子宮內膜癌的診斷優勢

目前,子宮內膜癌臨床常用的診斷方法主要有 B超、診斷性刮宮、宮腔鏡。

2.1 B型超聲檢查簡便、無創傷,是常用的篩選方法之一,有很好的臨床實用價值。

生檢查對分辨子宮肌壁、內膜組織、子宮體內占位性病變具有較高的準確性。在臨床診斷中高分辨超聲通過檢測子宮內膜厚度預測內膜病變,為臨床提供診斷子宮內膜病變有價值的信息,但是子宮內膜增生病變以及早期的內膜癌變,超聲不能提供特異性鑒別診斷。研究表明單純超聲檢查不能發現小于 2mm的宮內占位性病變[3]。

2.2 診斷性刮宮是診斷子宮內膜癌的傳統方法。由于是盲視手術,完全憑術者的經驗實施。術者不僅對宮腔的形態、子宮內膜病變的范圍和程度難以了解,不能對病變部位進行定位取材,而且對微小病變尤其是位于宮底或宮角部位的極易漏診。所以診斷性刮宮常不能明確診斷。

2.3 對于高度懷疑子宮內膜癌的患者應采取宮腔鏡檢查。子宮內膜癌極早期常無明顯癥狀,最常見的癥狀為陰道排液及流血,從診斷的角度講宮腔鏡由于能直視宮腔,所以宮腔診斷子宮內膜癌更早期、直接、準確、全面。宮腔鏡診斷子宮內膜癌的優勢不僅體現在對宮腔內病變的范圍及形態作直視下的定位活檢,而且能對宮頸管是否受侵進行深部活檢,為手術患者的臨床分期、手術方式及其預后評估提供重要的參考依據。

3 宮腔鏡診斷子宮內膜癌的爭議

宮腔鏡應用于子宮內膜癌的診斷價值已被國內外眾多的臨床研究充分肯定。但是宮腔鏡檢查是否引起癌細胞播散是學者們最為關心和爭議的問題,有許多報道稱宮腔鏡檢查時灌流和膨宮使用的介質可引起子宮內膜癌細胞播散至腹腔。從理論上講一定條件下宮腔內的病變可以經輸卵管播散至腹腔,引起病變的種植、擴散。由于進行宮腔鏡檢查時需要膨宮,故有促使癌細胞經輸卵管播散至腹腔的可能。臨床研究發現宮腔鏡檢查引起腫瘤細胞擴散的原因可能于膨宮時的壓力與液體的流量和檢查的時間有很大的關系。大量研究證實膨宮壓力 ＜70mmHg可以降低腫瘤細胞的擴散。回顧分析近些年有關宮腔鏡術的報道,宮腔鏡是否引起癌細胞的種植和轉移尚無定論,需進一步研究證實。但宮腔鏡檢查引起的腹腔洗液細胞學陽性并不影響患者的預后。在對可疑子宮內膜癌的患者進行宮腔鏡操作時動作要輕柔,在不影響視野的情況下盡量降低膨宮壓力,減少液體流量,縮短檢查時間,把可能性降至最低。

綜上所述,隨著宮腔鏡技術的迅猛發展 ,它以直觀、準確成為診斷婦科出血性疾病和宮腔內病變的首選方法[4]。它既克服了診斷性刮宮的盲視性,又彌補了超聲對內膜病變診斷的局限性。因此它是診斷子宮內膜病變的“金標準”。

[1] 樂杰,主編.婦產科學 [M].第 7版.北京:人民衛生出版社 2008,272

[2] 夏恩蘭.宮腔鏡檢查在子宮內膜癌中的價值 [J].中國實用婦科與產科雜志,2002,18(4):199-201

[3] 馮力民,夏恩蘭.宮腔鏡診斷宮腔內病變的幾個焦點問題是 [J].中國婦產科臨床雜志,2004,5:163

[4] 段華.宮腔鏡應用范圍變化及發展趨勢 [J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19(11):650