6例腦動靜脈畸形合并顱內動脈瘤的手術治療

田進軍,張 含

(福建醫科大學附屬泉州第一醫院神經外科,福建 泉州 362000)

腦動靜脈畸形合并顱內動脈瘤的發病率較低,國內報道不多。本文回顧總結自2004-03～ 2009-03間連續收治的6例腦動靜脈畸形合并顱內動脈瘤病例,占同期腦動靜脈畸形住院病例的 8.8%(6/68)。

1 資料與方法

例 1:男,41歲,因突發頭痛,頭暈伴嘔吐 17天由外地醫院轉來我院。CT顯示:蛛網膜下腔出血,當地M RA疑為小腦AVM;DSA顯示右小腦上動脈動脈瘤可能,右小腦AVM。因該 DSA僅行3血管造影,動脈瘤顯示不清。入院后復查DSA,行 6血管造影后,證實右小腦 AVM(直徑 3.5cm)合并右小腦上動脈動脈瘤 (近端 ,直徑 4mm),同時合并上矢狀竇旁硬腦膜動靜脈瘺 (額頂部)。全麻下行右枕下開顱,先行右小腦上動脈動脈瘤夾閉,成功后行小腦 AVM切除,手術順利,未輸血,術后恢復滿意。半月后再行硬膜腦動靜脈瘺血管內栓塞術,術后行 DSA檢查,顯示右小腦上動脈瘤,右小腦 AV M和上矢狀竇旁硬腦膜動靜脈瘺均完全消失,3天后出院。

例 2:女,22歲,因突發頭痛 ,伴惡心嘔吐 7d,由外院轉來我院,半年前有“腦室出血”,病史。在外院行CT掃描顯示“腦室出血”,DSA檢查疑為右額葉AV M合并動脈瘤。入院后復查 DSA,行血管造影證實:右顳葉 AVM(直徑 4cm)其中供血動脈為右側大腦中動脈第四段分支和右側脈絡膜前動脈,在該動脈末端合并一動脈瘤 (直徑 6mm)。行右顳開顱,先切斷右大腦中動脈供血分支,繼續分離切除 AVM并追蹤至右側腦室顳角,在近三角區見動脈瘤,載瘤動脈為脈絡膜前動脈,參與AVM供血,阻斷該動脈并切除動脈瘤。術后 DSA復查,上述病變均消失。術后患者語言和肢體功能正常,9d出院。

例 3:男,44歲。因頭痛 7d,突發人事不省8小時入院。CT顯示:小腦蚓部出血破入腦室,伴梗阻性腦積水。急診行枕下正中開顱血腫清除術。術后患者神志漸轉清,第10天行DSA檢查,診斷為小腦上蚓部動靜脈畸形(直徑 3cm),合并右小腦后下動脈動脈瘤(直徑 5mm)。原切口枕下開顱,先沿右小腦后下動脈主干分離,見動脈瘤位于小腦下蚓部略偏右側,突入蚓部,行夾閉后切除上蚓部 AVM。術后患者即清醒,復查DSA,上述病變均消失,15天出院。

例 4:女,38歲。因反復頭痛 2年、四肢抽搐2次入院。MR檢查疑為右顳葉 AVM,DSA檢查證實右顳葉 AVM(直徑5cm)合并畸形灶內動脈瘤(直徑 2.0cm)。行右顳開顱 ,直接切斷該 AVM供血動脈大腦中動脈顳支后,AVM連同動脈瘤一并切除,見動脈瘤頭部血栓機化鈣化呈蛋殼樣。患者術后恢復滿意。

例 5:女,34歲。因突發頭痛 9月余入院,M R檢查疑為左枕葉 AV M,DSA檢查診斷為左枕葉AVM(直徑5.5cm),合并動脈瘤。動脈瘤(直徑 6mm)位于 AVM的供血動脈大腦后動脈顳后支末端 ,與 AV M連為一體。左顳枕開顱,先抬起顳葉沿大腦后動脈顳支分離動脈瘤,行動脈瘤夾閉后完全切除AVM。術后患者神志清楚,四肢肌力正常,右顳側偏盲。

例 6:男 ,26歲。突發頭痛伴惡心嘔吐6h入院,CT顯示左額葉出血,左側腦室受壓,中線輕度移位。急診行 DSA檢查,見左額葉 AV M(直徑4cm)主要供血動脈為左側大腦前動脈胼緣支。于大腦前動脈分叉處見一動脈瘤(直徑 4mm)。左額開顱 ,腦壓較高,先行血腫清除,腦壓下降后,試行分離縱裂較困難。即先行 AVM切除,然后仔細分離縱裂,分至大腦前動脈分叉時動脈瘤破裂,大腦前動脈近端置一暫時動脈瘤夾后,進一步暴露動脈瘤,之后成功夾閉動脈瘤。術后患者神志清楚,無偏癱。

2 結果

本組無手術死亡病例。術后隨訪6～ 72個月,6例患者均完全恢復生活自理,并可從事輕工作,1例顳枕葉血管畸形伴動脈瘤病人術后癲癇發作病人,術后經半年的抗癲癇藥物治療后未再發作。

3 討論

腦動靜脈畸形合并顱內動脈瘤的發生率,早年的文獻報道較低,后期的文獻報道有增高的趨勢,在 2.7%～23%之間[1～3]。 然而,Turjman等[4]通過超選擇性腦血管造影發現58%得 AVM患者合并動脈瘤。因此臨床報道的發生率可能遠低于實際的發生率。腦動靜脈畸形合并動脈瘤約半數病人發病表現為腦出血。本組4例(4/6)病人分別以蛛網膜下腔出血、腦室出血和腦內出血發病,占 66.7%與該時期我科所有蛛網膜下腔出血和中青年腦室出血、腦出血病人均采用DSA檢查有關。目前,AVM合并動脈瘤的診斷主要依賴于腦血管造影,DSA4血管或 6血管造影是很好的選擇。CTA和 MRA雖然近年有了長足的進步,但在該病的診斷上尚不能替代DSA。所有的腦出血病人全部行DSA檢查并不現實。我們認為:蛛網膜下腔出血病情在 1～ 4級的病人、中青年發生腦室出血和腦內出血的病人,無腦疝者都應積極行DSA檢查。

腦動靜脈畸形合并動脈瘤聯合病變,病人的顱內出血發生率明顯高于單純腦動靜脈畸形病人。Brown等人[5]報告一組未破裂的 AVM合并動脈瘤病人,經過 5年的隨訪研究發現,每年的顱內出血的發生率為7%,而動靜脈畸形病人每年的顱內出血發生率僅為 1.7%。Gamache等人回顧性研究42例內科治療的此類病人,死亡率為38%。腦動靜脈畸形合并動脈瘤病人顱內出血的高發生率和保守治療的較差預后,是近年來不少學者積極開展手術治療的主要理由。

關于腦動靜脈畸形合并動脈瘤的手術治療,尚有不同觀點。 Cunha等人[6]建議:應首先治療有癥狀的病變,如有可能同時治療兩種病變。Batjer等人[7]則認為:在栓塞治療動靜脈畸形前,應首先治療動脈瘤。主要理由是手術治療動靜脈畸形的過程中,動脈瘤可能破裂。也有人建議未破裂出血的病例,可先切除 AV M,因為有報告提出:AVM被切除后,動脈瘤會很快消失。王君等人[8]建議行血管內介入同時治療兩種病變。本組6例全部采用一次手術夾閉動脈瘤和切除 AVM,術中遇有一例動脈瘤破裂 ,是在切除 AVM后,分離解剖瘤頸過程中發生的。一例小腦AVM合并小腦上動脈動脈瘤,病人同時合并有幕上硬腦膜動靜脈瘺,術后采用枕下開顱一次性夾閉動脈瘤同時切除小腦 AV M。待患者恢復后,采用血管內介入治療幕上硬腦膜動靜脈瘺均獲成功,術后DSA證實三種病變均消失,患者恢復滿意。我們認為:腦動靜脈畸形合并的動脈瘤病例,(1)如果動脈瘤發生在供血動脈的近端、遠端或在 AVM病灶內 ,均可一次手術處理兩種病變。一般來說,先夾閉動脈瘤比較有利。如有腦內血腫可先清除血腫,以降低顱壓,增加操作空間。合并腦室出血的病例,可在切除 AVM后,一并清除。(2)如 AVM位于基底節或重要功能區,采用血管內介入治療,殘留的 AVM可行立體定向放射治療。 (3)無癥狀的病人,也應較為積極的采用手術或血管內介入治療,因為此類病人仍有較高的出血風險。

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[8] 王君,李寶民,李生,等.出血性腦動靜脈畸形合并動脈瘤的栓塞治療[J].中華神經外科雜志,2008,24:169-171