脊柱骨折并脊髓損傷患者早期氣道管理

韓素琴 黃海星 楊椹 蟻愛蓮

急性創(chuàng)傷性脊髓損傷是指各種外力作用于脊柱所造成的脊髓壓迫或斷裂，是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，往往造成患者不同程度的截癱，嚴(yán)重影響患者生活自理能力［1］。因此，在損傷早期及時(shí)正確處置、做好并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理尤為重要。我科在2007年6月至2008年12月治脊柱骨折并脊髓損傷患者23例，經(jīng)過早期ICU的監(jiān)護(hù)治療，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組共有病例23例，為2007年6月至2008年12月收治ICU患者，男21例，女2例;年齡22～85歲，平均年齡44．7歲。除1例無外傷史，余22例均為外傷所致，其中車禍傷10例(占45．5%)，高處墜落傷8例(占36．4%)，其他如重物砸傷、槍擊傷等4例(占18．2%)。按2000年修訂的脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)，完全性損傷6例，不完全性損傷17例，損傷節(jié)段涉及頸、胸、腰段多個(gè)水平，頸段損傷17例，胸段損傷4例，有2例患者同時(shí)有胸髓和腰髓損傷，沒有患者同時(shí)有頸髓和腰髓損傷或同時(shí)傷及頸胸腰段者。

1．2 結(jié)果 手術(shù)14例，病情好轉(zhuǎn)出院17例，因呼吸、循環(huán)衰竭死亡2例，4例因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2．1 氣道管理

2．1．1 嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律:圍急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是急性脊髓損傷患者圍手術(shù)期常見且預(yù)后兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，是引起多臟器功能衰竭(MODS)的重要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)病死率高達(dá)50% ～70%，是圍手術(shù)期救治的一個(gè)難點(diǎn)［2］。急性脊髓損傷早期生命體征的變化非常迅速，往往患者突然呼吸困難，進(jìn)行性加重，呼吸頻率加快，甚至出現(xiàn)口唇及指甲紫紺明顯。因此，在損傷早期密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、幅度、類型及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性，密切觀察患者嘴唇、甲床的顏色，連續(xù)性監(jiān)測(cè)SpO2和動(dòng)脈血?dú)猓〞r(shí)聽診兩側(cè)呼吸音性質(zhì)，正確執(zhí)行氧療原則。患者一旦出現(xiàn)SpO2下降或血?dú)夥治霎惓！⒁粋?cè)胸廓起伏減弱、呼吸音消失應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)給予處理。8例患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥，早期給予預(yù)防性氣管插管或氣管切開后行機(jī)械通氣并保持呼吸道通暢，經(jīng)積極、有效的治療和護(hù)理，有6例患者順利脫機(jī)。

2．1．2 管道的固定:①經(jīng)口氣管插管的固定:經(jīng)口氣管插管深度一般為22～24 cm，固定前，測(cè)量導(dǎo)管頂端距門齒的距離，并標(biāo)記清楚。采用新的氣道導(dǎo)管固定氣管插管的方法，即用一50 cm×2 cm的紗條先固定氣管插管，嘴唇兩邊用4 cm×3 cm安普貼保護(hù)，紗條打結(jié)后往兩邊繞頸一圈后在一側(cè)打結(jié)，再用3M敷料貼貼在紗條與安普貼上面，可以有效防止氣管插管左右移動(dòng)，同時(shí)可以隨時(shí)觀察導(dǎo)管固定情況，方便口腔護(hù)理。②氣管套管的固定:氣切口用碘伏消毒后，用一剪成“丫”字形的無菌紗布覆蓋。用一長(zhǎng)50 cm×1 cm、中間16 cm×4 cm、兩邊可黏貼的棉布條固定氣管套管，松緊以能進(jìn)一手指為宜。操作簡(jiǎn)單，可隨時(shí)調(diào)整、更換。③氣囊的管理:氣囊使氣管插管固定在相應(yīng)的部位，使導(dǎo)管與氣管壁之間嚴(yán)密無縫隙，既防止嘔吐物、血液或分泌物流入肺內(nèi)，又避免機(jī)械通氣時(shí)漏氣。目前所用的氣管導(dǎo)管采用低壓高容氣囊，充氣后氣囊內(nèi)壓多不超過25 cm H2O，不易造成氣管黏膜損傷。因此每4～8小時(shí)用氣囊測(cè)壓表檢測(cè)氣囊壓力，保持壓力在20～30 cm H2O。

2．2 人工氣道的濕化 建立人工氣道以后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進(jìn)行呼吸道濕化非常重要。濕化同時(shí)必須保證充足的液體入量，以全身不失水為前提。我們采用兩種濕化方式:(1)恒溫濕化器濕化:濕化裝置溫度設(shè)置在32～37℃，氣體相對(duì)濕度在95%～100%。加熱器內(nèi)隨時(shí)添加滅菌注射用水，不得使用0．9%氯化鈉溶液。(2)霧化吸入及給藥:根據(jù)患者的氣道情況和痰液性質(zhì)給予0．9%氯化鈉溶液10ml+沐舒坦15mg+愛全樂2ml氧氣霧化吸入，每4小時(shí)或每6小時(shí)1次。氧氣吸入患者保證濕化效果，及時(shí)清潔鼻腔。定時(shí)翻身叩背，體位引流，指導(dǎo)患者有效咳痰的方法，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，對(duì)咳痰能力缺失的患者及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。

2．3 心理護(hù)理 早期積極有效的心理支持對(duì)患者以后治療及康復(fù)起主導(dǎo)作用。住院后詳細(xì)解釋各種治療護(hù)理的必要性及注意事項(xiàng)，對(duì)暫時(shí)失去語言表達(dá)能力的患者采用肢體語言、圖片的形式了解患者需求，取得患者的信任，調(diào)動(dòng)患者在各項(xiàng)治療護(hù)理中發(fā)揮主觀能動(dòng)作用，激發(fā)患者的信心，使其能正確對(duì)待疾病，正確對(duì)待未來的生活和工作，以堅(jiān)強(qiáng)的毅力來配合各項(xiàng)治療和護(hù)理工作的進(jìn)行。同時(shí)護(hù)士多與患者家屬溝通，爭(zhēng)取多方配合。

總之，在脊髓損傷早期，嚴(yán)密觀察患者的呼吸情況，維持呼吸道正常的溫化和濕化，加強(qiáng)呼吸道的管理，保持呼吸道的通暢，保證有效的通氣，對(duì)預(yù)防脊髓損傷后早期并發(fā)癥的發(fā)生，起了至關(guān)重要的作用。

1 張青蓮．脊髓損傷后康復(fù)護(hù)理進(jìn)展．中華護(hù)理雜志，2003，38:721-723．

2 鄭聯(lián)合，王育才．急性脊髓損傷患者圍急性呼吸窘迫綜合征的臨床特點(diǎn)．中國急救醫(yī)學(xué)，2003，23:457-458．