鼓室置管術(shù)術(shù)中處置與療效分析

李永莉

鼓室置管術(shù)是治療分泌性中耳炎的有效方法。我科2002至2008年在門(mén)診為200位患者實(shí)施了單耳(雙耳)鼓室置管術(shù)。療效差別較大，為便于分析比較，僅選親自操作的80耳入組，分析發(fā)現(xiàn)術(shù)中處置操作至關(guān)重要。植入鼓膜插管后即刻用負(fù)壓吸引器經(jīng)通氣管將鼓室積液吸干凈，是獲得最佳療效的保證。分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者68例，男46例，女22例;年齡11～63歲，18歲以上60例;病史4周～1.5年，有明確上感史者50例，鼻腔與鼻咽部無(wú)占位性病變。鼓室置管術(shù)前，常規(guī)滴鼻(減充血?jiǎng)?、口服激素抗生素1～2周，全部病例均曾鼓膜穿刺抽液2次以上，40例曾行鼓室注藥(地塞米松、糜蛋白酶)。單耳置管56例，一期雙耳置管4例，間隔5～7 d雙耳置管8例。

1.2 手術(shù)方法 用鼓膜麻醉劑浸棉片，放入耳道底緊貼鼓膜，5 min取出，于緊張部前下象限，直接用置管器械，戴好斜口通氣管，刺入鼓室，有落空感，退出器械。50耳即刻用負(fù)壓吸引器經(jīng)通氣管將鼓室積液吸干凈(A組)，30耳僅行耳屏捫壓、卷綿子擦拭耳道內(nèi)溢液(B組)。全部病例術(shù)后口服激素抗生素5 d，1%麻黃素滴鼻1周，30耳術(shù)后兼作超短波理療。植入管型號(hào)均為斜口通氣管(泰氟龍管-無(wú)錫程馮)。置管時(shí)機(jī)掌握在上次鼓膜穿刺抽液后7～8 d進(jìn)行。

2 結(jié)果

A組50耳12個(gè)月后痊愈49耳，治愈率98.0%，1耳(2.0%)積液復(fù)發(fā)、通氣管堵塞。B組30耳2周后11耳痊愈，治愈率36.7%，19耳(63.3%)復(fù)發(fā)。隨訪(fǎng)期間將復(fù)發(fā)的20耳去管后再置新管，同時(shí)用負(fù)壓吸引器經(jīng)通氣管將鼓室積液吸干凈，18耳隨訪(fǎng)6個(gè)月通氣管存在、炎癥痊愈。有2例年齡為58歲和63歲女性，反復(fù)置管3次，每次均用負(fù)壓吸引器經(jīng)通氣管將鼓室積液吸干凈，仍很快堵管，患者耳脹難忍，經(jīng)耳內(nèi)切口、乳突切除術(shù)(保留骨橋及大部分耳道后上壁骨質(zhì)，鼓竇入口經(jīng)乳突腔與外耳道通)而治愈。

3 討論

分泌性中耳炎是以中耳積液及聽(tīng)力減退為主要特征的中耳非化膿性炎癥。目前認(rèn)為分泌性中耳炎的病因主要有咽鼓管功能不良、感染、細(xì)胞生物膜機(jī)制、免疫、神經(jīng)能性炎癥機(jī)制學(xué)說(shuō)，其中咽鼓管功能不良是主要原因［1］。咽鼓管功能不良繼發(fā)中耳通氣不足而引起缺氧狀態(tài)下的一系列病理生理改變，如細(xì)胞因子的分泌和離子通道的改變正日益引起人們的重視。一般地，對(duì)于鼻息肉、鼻咽癌伴發(fā)中耳積液，臨床上不診斷分泌性中耳炎。咽鼓管是平衡鼓室內(nèi)外氣壓的通道，以維持鼓膜的正常傳音功能，咽鼓管平時(shí)呈關(guān)閉狀態(tài)，僅在作吞咽、哈欠時(shí)開(kāi)放，每在管腔開(kāi)放前，中耳內(nèi)因部分氧氣被黏膜吸收，產(chǎn)生相對(duì)負(fù)壓。一旦咽鼓管功能障礙，中耳負(fù)壓不能及時(shí)解除，則逐漸形成“積液”。引起咽鼓管功能障礙的原因可以是感染、變態(tài)反應(yīng)、氣壓傷等或急性中耳炎治療不當(dāng)所致。大部分患者通過(guò)門(mén)診保守治療獲得痊愈，需要置管者，多病程較長(zhǎng)且保守治療效果不佳，提示咽鼓管機(jī)能受累較重。植入鼓膜插管的目的在于恢復(fù)并維持鼓室內(nèi)外的氣壓平衡，所以鼓室置管是氣壓平衡管而非引流管。

通常，大家對(duì)鼓室置管術(shù)的機(jī)理都明白，但是在實(shí)際操作時(shí)，常常更關(guān)注積液的引流量多少，和置管位置是否正確，而對(duì)鼓室中分泌物是否抽吸干凈關(guān)注不夠。也有人認(rèn)為，鼓室置管術(shù)只要植入正確，積液一旦引流出來(lái)，就接著起到氣壓平衡管的功能。但是因?yàn)榉置谛灾卸椎摹胺e液”可能屬于漿液性積液、粘液性積液、血性積液或混合性積液等不同類(lèi)型，其所含成分不同，粘稠度不同。植入的斜口通氣管管徑細(xì)(1 mm)，很容易粘堵。鼓室內(nèi)還有許多黏膜襞、間隔和間隙，植入鼓膜插管后、積液如果清除不徹底，就會(huì)造成堵管，鼓室負(fù)壓重現(xiàn)，積液復(fù)發(fā)，置管術(shù)失敗。本文中B組復(fù)發(fā)率高達(dá)63.3%，而A組2.0%，就在于2組術(shù)中處置的差別。A組植入鼓膜插管后即刻用負(fù)壓吸引器經(jīng)通氣管將鼓室積液吸干凈，此步操作至關(guān)重要，其他方法很難達(dá)到負(fù)壓吸引器的效果。有的病例因?yàn)榉e液粘稠，置管后不能經(jīng)通氣管吸出，應(yīng)當(dāng)在鼓膜前上象限做附加穿刺孔，再仔細(xì)用負(fù)壓吸引器經(jīng)通氣管將鼓室積液吸干凈。另外為了做到精細(xì)吸引，一組大中小不同直徑吸引管，和帶側(cè)孔吸引管柄可以使得操作得心應(yīng)手。

1 黃秋紅，蔡小劍，張志鋼，等.缺氧誘導(dǎo)因子在分泌性中耳炎大鼠模型中耳黏膜中的表達(dá).聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2010，18:63-64.