肝損傷59例治療體會

伊鎖恒 鄭俊全 譚福勇

我院2002年1月至2008年10月共收治肝外傷85例，行手術治療59例。其中，AAST分級為Ⅲ級以上嚴重肝外傷53例。根據肝外傷的類型和程度綜合應用不同術式，取得了較好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組59例中，男43例，女16例;年齡14～62歲，平均年齡34.5歲。外傷原因:車禍致傷37例，墜落傷12例，鈍器傷3例，刀刺傷7例。術前有54例經B型超聲或CT等影像學檢查證實。全部病例均行腹腔穿刺抽得不凝血。參照美國創傷外科協會(AAST)的分級標準，本組Ⅱ級6例，Ⅲ級18例，Ⅳ級26例，Ⅴ級9例。本組手術治療的病例術前均存在血流動力血不穩定現象，估計失血量在800 ml以上;術前檢查血壓、紅細胞壓積呈進行性下降;術中探查腹腔內積血約1 000～3 500 ml。右肝損傷38例，左肝損傷9例，兩葉均損傷12例。外傷距手術時間35～135 min，平均70 min。術前準備同時積極行抗休克治療，術前輸血、輸液約1 000～2 500 ml以上。

1.2 手術方法 行肝縫合修補術16例;肝縫合修補加肝固有動脈結扎3例;肝切開縫合修補術14例;清創性肝部分切除術21例，其中，行肝右靜脈縫扎3例、肝右靜脈縫扎加肝后下腔靜脈修補1例;規則性肝切除術5例，其中，行Ⅵ段切除1例、Ⅵ+Ⅶ段切除2例、Ⅴ～Ⅶ段切除1例、Ⅱ+Ⅲ段切除1例。本組有46例行第一肝門阻斷，平均阻斷時間為26 min。

2 結果

全組59例除6例嚴重肝外傷術前因復合傷、重度休克，術后因DIC、MODS死亡外，其他病例均搶救成功，病死率為10.2%。行肝切開縫扎術的14例及清創性肝部分切除術的21例無死亡病例。術后并發癥有:少量胸水12例，膈下積液8例，肝內血腫3例，膽漏4例。患者均經引流治療后痊愈出院。無腹腔內再出血的病例。

3 討論

對于肝外傷的手術處理，我們遵循“損傷控制，徹底清創，確切止血，消除膽汁溢漏，建立通暢的引流和同時治療合并傷”的原則。手術方式的選擇取決于每一患者的具體情況［1］。對于Ⅰ、Ⅱ級肝外傷≤3 cm者行肝縫合修補術。但應注意確實結扎有活動性出血的血管，并且再縫合時不留死腔。對于Ⅱ～Ⅲ級較深者，常伴有肝內較大血管或膽管破裂，可在清除裂口周圍失活肝組織的同時在直視下逐一結扎肝創面上斷裂的血管和膽管，以減少再出血和膽漏的發生，防止發生局部組織壞死和術后感染［2］。術后如遇動脈性出血，先行紗布填塞壓迫止血或清創縫合，清除血塊，吸凈積血。對于出血仍不能控制者，可試行阻斷肝動脈;如出血停止則結扎相應的肝動脈。本組3例雖經肝裂口縫扎仍不能止血。其中，1例結扎肝右動脈、2例結扎肝固有動脈獲得有效止血。中央肝段的肝損傷常累及右肝組織的較大范圍及肝內較大的血管分支，在行清創顯露時，直接縫扎出血的肝動脈分支，保護好肝中靜脈，待探明肝內部傷情后再決定取舍。

本研究探查的順序是，首先阻斷第一肛門控制或減少出血，并以此了解出血的來源。如阻斷第一肛門后仍出血不止，則為肝靜脈或肝后下腔靜脈損傷出血。對于裂口較小的肝后下腔靜脈損傷，在直接壓迫下顯露修補止血是可行的。選擇在腎靜脈水平以上阻斷肝下腔靜脈，在膈下肝上游離靜脈，并阻斷血流修補腔靜脈亦安全可行。但有時膈下肝上游離靜脈有困難，耗時較多，亦可直接切開部分正中膈肌，改為膈上腔靜脈吊帶阻斷血流，待充分顯露膈下腔靜脈破裂的周圍再仔細縫合。肝血流阻斷后，應爭取在短時間內修補破損的腔靜脈，縫扎或修補肝靜脈，并保證恢復血流時無氣體進入循環系統。

術中應避免過度損傷肝組織，盡量保留存活的肝組織。用小的金屬吸引器頭端吸刮分離肝組織比指壓法能更快、更有效地顯露肝內管道并明顯減少肝組織的損傷量。手術方式的選擇應視局部縫扎修補→清創性不規則肝部分切除→規則性肝段切除。對于較大的肝創傷(≥Ⅳ級)，在達到有效地止血效果后再決定肝組織的切除量。因在止血過程中有可能造成肝組織的進一步的失活，不必要的延長手術時間，影響患者的預后［1，3］。遵照損傷控制性手術的原則，肝葉切除在肝外傷的治療中應從嚴掌握，肝切除為治療嚴重肝外傷最后的選擇措施［4］。我們行肝葉切除的指征是:肝臟的粉碎性損傷者;大塊肝組織斷離者或破裂或雖未斷離但已失去生機者;廣泛星芒狀裂傷，深度和范圍難以確定，又多壞死組織者;大塊肝組織呈粉碎性損傷無法修補或修補后仍不能控制出血者。本組肝外傷病例手術死亡率低，術后并發癥少。我們認為，提高肝外傷療效的前提是術中正確地分析和判斷肝外傷的病情;關鍵是選擇恰當的手術方式;確切地處理肝內管道是減少術后并發癥發生的有力保證。

1 Sihondze WL，Madiba TE，Naidoo NM，et al.Predictors of outcome In patients requiring surgery for liver trauma.Injury，2007，38:65-70.

2 陳朗飛，徐洪波，陶禮鈞，等.肝切開縫扎及肝清創切除術治療肝外傷地療效評價.中華創傷雜志，2005，21:470-472.

3 Chen RJ，Fang JF，Lin BC，et al.Factors determining operative Motality of grade V blant hepatic trauma.JTrauma，2000，49:886-891.

4 Gur S，Orsel A，Atahan K，et al.Surgical treatment of liver Trauma(analysis of 244 patients).Hepato-gastroenterology，2003，50:2109-2111.