中線旁鉆孔引流治療基底節區腦出血的療效分析

劉全志

高血壓腦出血是指繼發于高血壓的原發腦實質內的出血性疾病，發病率高，病情進展快，致死率和致殘率均很高。本研究將我院采用中線旁鉆孔引流術治療高血壓腦出血情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 2005年8月至2010年5月我院采用中線旁鉆孔引流術治療高血壓腦出血82例，其中男45例，女37例;年齡36～78歲，平均年齡(60±4)歲。入院前血壓均有血壓增高，收縮壓(22.9 ±3.5)kPa，舒張壓(14.1 ±2.8)kPa。患者發病時均有不同程度的頭痛、嘔吐、失語、意識障礙及肢體活動障礙。術前按格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分，GCS＜6分14例，6～8分32例，9～12分28例，13～15分8例;單側瞳孔散大30例。

1.2 入選與排除標準 有高血壓病史或發病時血壓升高，并排除其他原因的自發性腦出血;CT顯示幕上腦出血;血腫量＞30 ml;血腫破入腦室，腦室鑄型;術后隨訪資料完整;病情迅速發展、短時間內陷入深昏迷、雙瞳散大、自主呼吸停止者不考慮手術。

1.3 出血部位和血腫量 依據頭顱CT結果，確定出血部位，血腫量按多田公式(π/6×長軸×短軸×層面數)計算，殼核出血40例，丘腦出血14例，腦葉出血8例，出量14～72 ml，平均45 ml。82例中出血破入腦室39例，其中單側腦室鑄型12例，雙側腦室鑄型18例，Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型9例，根據自發性腦室出血分級方法［1］，Ⅰ級14例，Ⅱ級15例，Ⅲ級10例。

1.4 手術方法 依據CT定位，在血腫同側中線旁2.5 cm冠狀縫前1 cm范圍頭皮直切口3 cm，依據CT確定出實際的基線，以此為依據在體表畫出血腫的投影位置;在根據CT確定掃描平面的傾斜度，大致定位血腫的空間位置，測量血腫長軸長度，取血腫長軸2/3點至穿刺點距離，計算出進管深度。以中線為依據測量相應距離，將CT擬行引流管位置在體表投影定位。引流管傾斜角度依據血腫中心距中線距離和穿刺點距離的三角關系定出。對應穿刺點顱骨鉆孔，切開硬膜，電灼腦皮層，以帶導絲的硅膠引流管，嚴格按照血腫最大層面及傾斜角度向正中矢狀位穿刺，深度以達到血腫最大層面縱軸周后1/3點位理想位置。穿刺進針時應注意進入血腫腔時的落空感及引流管深度，確保穿刺最佳位置。一般進入血腫腔后即有血性液沿引流管溢出，達到穿刺深度后拔出導絲，以20 ml注射器負壓抽吸陳舊血腫，旋轉引流管側孔方向及調整深度大可吸出50%以上陳舊血腫。保留引流管于擬定深度位置并縫合固定。術后24 h復查CT。根據血腫殘余情況決定尿激酶應用，一般每次2萬U，以0.9%氯化鈉溶液溶解成3 ml經引流管注入血腫腔，保留6 h后開放。依據殘余血腫情況一般保留引流管3～5 d拔管。

1.5 預后評價 3個月和治療后6個月，用日常生活能力(ADL)［2］分級法量表評定患者遠期療效。Ⅰ級:無明顯殘留癥狀及體征，日常生活完全正常;Ⅱ級:部分殘留功能缺損，但可自理日常生活;Ⅲ級:日常生活不能完全自理，需他人扶持幫助;Ⅳ級:日常生活完全不能自理，意識清楚;Ⅴ級:植物生存狀態。

2 結果

術后血腫基本消除3 d 39例，5 d 35例，7 d 8例。3個月后分級ADLⅠ級19例，Ⅱ級18例，Ⅲ級16例，Ⅳ級11例，Ⅴ級9例，死亡9例，病死率10.98%(9/82)，其中4例于術后6 h內血壓劇烈波動后突發昏迷加深，很快同側瞳孔散大，即復查CT示血腫增大，均行開顱手術清除血腫。

3 討論

目前，微創神經外科技術的發展使高血壓腦出血手術的目的不在限于挽救生命，而更注重于神經功能的恢復。傳統超早期開顱清除血腫死亡率為17% ～25%［3］，傳統開顱手術多用于出血部位不深，出血量大，且中線移位嚴重，術前病情分級在Ⅲ級以上。并多有腦疝形成，但時間較短者。而術前病情分級大多在Ⅱ～Ⅲ級者，從功能角度來考慮，特別是發病早期行穿刺引流抽吸的術者，手術尺度可放寬。及時解除對腦組織壓迫，降低顱內壓，減少各種引起腦損害的因素，防止和減輕一系列出血后繼發性病理生理變化，搶救患者生命，最大限度的保留腦功能，

3.1 手術方法的選擇 本組病例全部采用鉆孔引流治療，該方法具有安全、準確、手術侵襲小、患者易耐受等特點，可廣泛使用于顱內各部位出血，選擇冠狀縫前1 cm中線旁2.5 cm手術是由于此區域血管分布較少，相對重要功能區少，即使是高齡體弱患者，只要臟器功能無明顯障礙者，均可施行本手術。手術的關鍵在于定位準確，選擇血腫腔中心稍偏后為靶點抽吸血腫時不損傷周圍腦組織。尿激酶是一種高效的血栓溶解劑，能激活纖維蛋白溶酶原，促進血栓的纖維蛋白水解，使血栓得以溶解，待血腫基本清除后即可拔管。鉆孔引流術等微創手術等均試圖以較小的腦組織損傷換取最大程度的清除血腫，以達到充分減壓和盡可能地保護腦組織及術后患者神經功能恢復良好的目的［3－5］。微創術治療高血壓腦出血的臨床研究和學術爭議現己基本達成共識，即微創血腫清除或引流術的療效要明顯優于傳統開顱血腫清除術［6，7］。

3.2 手術時機的選擇 一般于發病6 h后清除血腫，不僅可緩解顱內壓升高，減輕血腫的占位效應，改善腦組織供血，維持正常腦功能活動，抑制繼發性腦水腫的始動環節，而且出血一般停止，此時抽吸血腫為暗紅色，可以與新鮮出血想鑒別。多數腦出血死亡病例都發生在出血后早期，故宜在出血6 h后手術治療。手術的目的就是清除血腫、降低顱內壓、打破其惡性循環、保護半暗帶的細胞。

3.3 高血壓腦出血破入腦室的處理 高血壓性腦出血，血腫一旦破入腦室，由于血腫的壓迫及隨之出現的腦水腫對腦的繼發性損害，采用非手術治療口才 很難生存。腦室出血后阻塞腦室系統引發顱內壓增高，尤其是第三、四腦室積血鑄型和腦室擴大，使得腦干等重要結構受壓和破壞，而出血本身及其分解產物也對腦干、下丘腦有直接損害作用，引起腦疝、高熱、呼吸衰竭、應激性潰瘍;同時血性腦脊液在蛛網膜下腔長時間留置產生腦血管痙攣等繼發性損害。如果腦室出血得不到及時有效清除，腦干受壓和顱內壓增高持續時間過長，導致腦干功能衰竭和腦皮質的不可逆損傷。本組破入腦室者39例中腦室鑄型者和第三、四腦室被血腫堵塞伴腦脊液循環障礙者采用腦室穿刺置管外引流處理，高血壓腦出血后形成的血腫破入腦室，積血直接阻塞室間孔、中孔及側孔，使腦脊液循環急性受阻，產生非交通性腦積水，可使血壓和顱內壓進一步升高，同時產生壓力差，這是導致再出血、血腫增大的主要原因，易引起天幕切跡疝及中心疝，對丘腦下部及腦干的損害尤為嚴重。充灌性雙側腦室積血可使腦脊液分泌明顯減少，雖不會產生急性非交通性腦積水，但對腦室旁的結構及尾狀核頭部損害較明顯。因此高血壓腦出血導致的腦室內積血與無高血壓者比較，前者常導致惡性顱高壓且不易控制，后者無高血壓致顱高壓及腦室內積血不斷增多等因素的影響，因此顱內壓相對容易控制。掌握高血壓腦出血腦室內積血并鑄型的特點，及時采取微創治療，是降低病死率的關鍵之一。對于血腫破入腦室的高血壓腦出血患者，采用鉆孔引流術清除腦實質內血腫，同時行腦室穿刺置管引流破入腦室內積血，在局麻下即可完成，簡易、安全、置管準確，特別對于第三、四腦室內血腫也能準確穿刺引流，避免長時間顱高壓狀態下所致腦組織功能的不可逆損傷。

3.4 圍手術期處理 高血壓腦出血是一個全身性的病理改變，同時累及多個器官臟器，因此圍手術期處理尤其重要。術后應注意維持血壓穩定，腦出血后血壓升高既是血腫增大導致顱內壓增高的結果，也是血腫增大的促進因素。積極降低血壓后可減少再出血和防止血腫增大，一旦手術清除血腫解除占位效應后，血壓更容易得到有效控制。同時應積極控制腦水腫，改善局部腦血流;保持呼吸道通暢，預防肺部感染;預防消化道出血;注意引流管護理預防感染;注意水電解質平衡等。

1 易聲禹.腦血管疾病外科治療與研究進展.國外醫學腦血管疾病分冊，1995，3:149-150.

2 王忠誠主編.神經外科學.第1版.武漢:湖北科技出版社，1998.686-689.

3 段國升，朱誠主編.手術學全集∶神經外科卷.第1版.北京:人民軍醫出版社，1995.304-305.

4 丁立功，周茂魯，陳玉珍.神經內窺鏡治療高血壓腦出血19例報告.山東醫藥，2007，47:31-33.

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