極低體重早產兒動脈導管未閉床旁開胸手術的麻醉管理

郭文治 周京利 馬麗 李海紅 尹彥玲 潘寧玲

動脈導管未閉(PDA)是早產兒最常見的先天性心臟病，若未及時診斷與處理，常可誘發或促進充血性心力衰竭、慢性肺部疾病的發生發展，同時也是影響早產兒存活率和后遺癥發生率的重要原因之一［1］。近年來，隨著外科診斷治療水平的不斷提高，使極低體重的早產兒在重癥監護病房(NICU)行床旁開胸手術成為可能，但給麻醉工作提出很大挑戰，我院于2009年9至12月開展極低體重早產兒先天性心臟病PDA床旁開胸結扎術8例，均取得成功。本文將麻醉管理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 極低體重早產兒PDA床旁開胸結扎術8例，其中男5例，女3例;術前日齡生后2 h～53 d;術前體重1170～1470 g，平均體重1423.3 g。8例患兒全身情況均較差，均有合并癥新生兒肺炎、代謝性酸中毒、營養不良、呼吸窘迫綜合征;其中除上述合并癥外同時合并貧血、肺出血、低血糖4例;同時合并右側氣胸1例;同時合并有顱內出血1例。

1.2 方法 所有術前準備及圍術期操作均在NICU進行。術前準備包括:(1)應用抗菌素控制肺部炎癥;(2)適當應用止血藥物控制肺出血、顱內出血;(3)術前均需持續機械通氣并準備至少兩條靜脈通路，并動脈穿刺測壓，一般選擇脛后動脈、足背動脈或股動脈;(4)在NICU備出專門空間及新生兒專用輻射臺并消毒備手術使用，同時備好輸液泵及急救等一應物品。手術器械在手術當日由手術室轉運至NICU。麻醉方法:一切就緒后早產兒由溫箱轉到輻射臺，輻射臺溫度保持在32～34℃。此類患兒多在術前已行機械通氣，故繼續呼吸機通氣，連續監測包括心電圖(ECG)、下肢有創動脈壓、血氧飽和度(SpO2)，并于心前區放置聽診器，便于術中判斷心音強弱。選用全憑靜脈麻醉方法，藥物包括米噠唑侖0.1 mg/kg;芬太尼5～20 μg/kg;維庫溴銨 0.1 ～0.2 mg/kg;阿托品 0.05 mg/kg;地塞米松0.5 mg/kg。術中維持MAP45～ 70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);如MAP持續低于40 mm Hg，則輸注多巴胺5～10 μg·kg－1·min－1;MAP 持續大于 75 mm Hg，則加注芬太尼或異丙酚。術中維持心率140～180次/min。手術取右側臥位，術中使用定壓通氣，壓力18～24 cm H2O，呼吸頻率35～50次/min，吸入氧濃度40% ～80%。維持SpO285% ～100%，如果術中SpO2低于85%持續時間大于5 min則用簡易呼吸器手法控制通氣，并觀察肺活動度，必要時暫緩手術，使左肺充分膨脹，氧合增加，純氧通氣至SpO295%以上再行手術。術中持續泵注5%葡萄糖溶液與醋酸林格混合液1∶1，輸注速度10～20 ml/h。術中監測血氣，如Hb小于8 g/dl，則適當輸注懸浮紅細胞及血漿。術中導管結扎根據導管管徑選擇，如導管小于3 mm，則使用CLIP鈦夾夾閉導管，如導管大于3 mm則使用7號絲線結扎導管。結扎時收縮壓須降至60 mm Hg以下。術畢常規放置胸腔閉式引流。術后給與維生素K13～5 mg及立止血300 U。

2 結果

8例患兒手術均取得成功，無1例死亡，術后血壓升高，脈壓減小，體溫維持在正常范圍，四肢溫暖，循環穩定，心臟雜音消失，肺部炎癥及出血很快得到控制，均于1周內均順利脫機。

3 討論

極低體重早產兒是指出生體重小于1500 g且小于28周以內的早產兒［1］。由于低體重新生兒的解剖、生理發育不成熟，術前合并癥多，對麻醉手術的耐受性差，術中術后并發癥和意外的發生幾率極高，因此麻醉風險很大，這就要求麻醉科醫師除了要掌握麻醉的專業知識和技能外，還應掌握低體重新生兒特殊的生理特點，盡可能保障低體重新生兒圍術期的安全。PDA是早產兒最常見的先天性心臟病，有報道體重500～1750 g的早產兒癥狀性動脈導管開放率為12%［1］，因此，早產兒為PDA的高發人群。早產兒PDA的發生發展與肺部并發癥如肺炎、肺出血互為因果，由于肺血過多，常導致難以控制的肺炎及反復的肺出血，而后者又加重了缺氧，導致持續的肺動脈高壓及導管的難以閉合。如此形成惡性循環。最終導致患兒心衰、肺水腫死亡。因此，此類患兒在藥物關閉PDA效果不佳，或藥物治療兩個療程后復發，以及極低體重早產兒臨床癥狀危重，反復發作的肺出血以及難以控制的肺炎時，應果斷開胸手術結扎動脈導管。

近年來，隨著外科技術和早產兒重癥監護的極大發展，使許多危重早產兒在早期就能得到及時治療，但手術是否能在床旁進行及是否有必要在床旁進行有很大爭議。目前床旁手術在國內未見報道。Taylor等［2，3］先后在1986年報道了在NICU床旁行PDA結扎的成功病例并指出，床旁PDA結扎不僅安全，而且大大降低了患兒的手術費用。Arbell等［4］報道了12例極低體重的早產兒在NICU行床旁腹部探查手術的成功病例。其體重范圍是500～1000 g，提示床旁腹部手術在相當級別的醫院實施是安全可行的，認為手術很大程度上可以避免轉運的危險和延遲。但仍需大樣本的研究進一步證實這種方法的可行性。Milissa［5］提出，床旁手術有很大的擴展空間，但與醫院的規模和外科醫生水平關系密切。總之，極低體重早產兒床旁手術的優勢在于:(1)床旁手術可以大大降低患兒在轉運途中面臨的最大風險。因此類患兒出生后即有嚴重的低氧血癥，隨之有氣管插管及呼吸機的生命支持，營養支持需要的各種生命管道，如靜脈輸液、胃管、尿管，還需要生命體征監測的監護儀。各種線路、管路加之早產兒極低的耐氧力及生后體溫調節中樞的不完善，使患兒極易在轉運途中發生危險。(2)目前國內即使大型醫院手術室仍不具備為早產兒尤其是低體重兒進行手術的有利條件，如輻射臺及保溫設施等等。(3)NICU醫生的全程管理可能給患兒帶來更多的益處。因為他們更了解患兒的原發病情，能安排更為合理的用藥及圍術期管理。(4)床旁手術能為患兒大大降低其整個治療費用。

生存下來的早產兒很多需要外科手術治療。因此對麻醉醫生提出很大挑戰，總結此類手術的麻醉特點為:(1)重視麻醉前訪視及評估。充分了解患兒病情，尤其是患兒心肺功能是否能耐受手術，是否能耐受短暫缺氧。并了解患兒凝血狀況，必要時可以通過輸血及血制品及時改善凝血功能。術前應糾正患兒已經存在的脫水、電解質紊亂或感染等，盡可能調節患兒到可能達到的最佳狀態。(2)盡可能全面的監護。包括ECG、動脈壓、SpO2及胸前聽診器，麻醉者的仔細觀察和聽診可以最大程度的減少麻醉并發癥的發生。(3)維持體溫及血流動力學的穩定。極低體重早產兒及易引起體溫下降，我們采用輻射臺為患兒手術提供了可靠的溫度恒定保障。同時動脈測壓可以隨時了解患兒的血流動力學變化，以便隨時調整。(4)極低體重早產兒由于體重低，體內血容量少，術前應充分估計術中可能的出血情況，預先備血，以便術中及時補充失血，維持滿意的循環容量;(5)早產兒對多巴胺等血管活性藥物不敏感，起始濃度要高于一般足月及嬰幼兒。一般給與 8～10 μg·kg－1·min－1。(6)使用可控性好，不良反應少的靜脈麻醉藥物，使之確保安全及有效，同時大大降低患兒費用，如咪達唑侖、芬太尼、維庫溴銨、氯胺酮等。(7)間斷手控呼吸，維持氧合85%以上。術中氧分壓應維持在60～80 mm Hg。(8)極低體重早產兒輸液要控制，術中多采用去鉀維持液，控制輸液速度在10 ～20 ml·kg－1·h－1。根據 HR、MAP 和尿量不低于1 ml·kg－1·h－1等情況，用輸液泵調節輸液速度并注意術后容量控制，防止左心衰。(9)術后注意防止低血壓及高血壓。

綜上所述，我們的經驗是:在做好術前準備，完善術中監測的條件下極低體重早產兒行床旁PDA結扎術是安全可行的，外科醫生嫻熟的技巧是手術成功的關鍵因素，還需要NICU、麻醉、超聲等科室醫護人員的團結協作。當然，床旁手術的可行性仍需大樣本的臨床觀察來進一步證實。

1 張巍，童笑梅，王丹華主編.早產兒醫學.第1版.北京:人民衛生出版社，2008.78-84.

2 Taylor RL，Grover FL，Harmon PK，et al.Operative closure of patent ductus arteriosus in the neonatal intensive care unit.Am J Surg，1986，152:704-708.

3 Shenassa H，Sankaran K，Duncan W，et al.Surgical ligation of patent ductus arteriosus in a neonatal intensive care unit is safe and cost effective.Can J Cardiol，1986，2:353-355.

4 Arbell D.Bedside Laparotomy in the Extremely Low Birth Weight Baby.IMAJ，2007，9:851-852.

5 Milissa McKee.Operating on Critically Ill Neonates:The OR or the NICU.Seminars in Perinatology，2004，28:234-239.