羊膜聯合帶干細胞角膜板層移植治療化學性眼外傷臨床觀察

陳麗娜 趙鈞鈺

眼部化學傷是常見的眼外傷，是嚴重的治盲性眼病，其中堿性化學傷尤為嚴重。少數輕度眼部化學傷，經藥物治療后可痊愈，大多數眼部化學傷都會引起眼組織的嚴重破壞。早期及晚期并發癥均可導致嚴重后果，角膜移植術是其復明治療的主要方法。但角膜移植術后排斥反應及假性胬肉形成是造成手術失敗的主要原因。這些并發癥的發生與角膜緣干細胞的破壞密切相關。角膜上皮的更新主要來源于干細胞，我們應用低溫保存羊膜聯合帶干細胞全角膜移植治療眼化學傷，取得較好療效，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2004年9月至2006年10月共手術治療化學性眼燒傷16例21眼，其中酸性燒傷7例9眼，堿性燒傷9例12眼，年齡17～49歲。角膜上皮層持續性缺損伴新生血管長入9例12眼，角膜血管翳性混濁及假性胬肉形成5例8眼，瞼內翻倒睫、瞼球粘連6例4眼。病程4周～3年。術前視力0．12者4 眼，0．1者8 眼，0．05以下者 6眼，光感者3 眼。

1．2 手術方法 手術均在手術顯微鏡下進行。沿角膜緣環行剪除病變球結膜、結膜下瘢痕組織，暴露角膜緣外4 mm鞏膜，盡量清除角膜血管翳性混濁及假性胬肉組織，角膜鞏膜創面要平整干凈;采用供體尸眼，距角膜緣1 mm處連干細胞分離角鞏膜板層，直徑約12～13 mm，用10-0尼龍線作間斷固定縫合，同時聯合低溫－4℃純甘油保存羊膜(取健康剖宮產婦胎盤剝離羊膜，分成2 cm×2 cm小塊，保存于－4℃純甘油中，可在60 d內有效保存)，上皮面向上，移植于患眼表面，羊膜移植片邊緣用10-0尼龍線間斷縫合固定于淺層鞏膜。

1．3 術后處理 術畢筋膜下注射妥布霉素和地塞米松，涂抗菌素眼膏，單眼包扎。一般羊膜在2周左右逐漸吸收，待角膜上皮愈合后滴抗菌素和激素眼液，在兩周后開始加用環孢霉素A滴眼，3周后拆除羊膜移植縫線，1個半月拆除板層角膜移植縫線。

1．4 臨床觀察 用裂隙燈觀察羊膜吸收情況，淚膜、角膜透明度、新生血管情況，記錄排斥反應發生時間，記錄病變角膜組織的病理學檢查結果。

2 結果

2．1 術后視力 0．2～0．5者7例11眼，0．1～0．15者5例6眼，0．05～0．08者4例4眼。

2．2 術后角膜上皮12～18 d修復角膜全表面，聯合羊膜移植者更快。16例21眼伴淺層新生血管長入，平均6周后新生血管消退，角膜上皮層透明。術后隨訪6～18個月。術后16例21眼角膜上皮穩定愈合。

2．3 角膜新生血管情況 在2～6個月時有嚴重化學燒傷的病例患者有新生血管侵入深層接近1/2象限者3眼，接近1/3象限者3眼，超過一個象限者2眼，應用抗排斥藥物治療后均明顯減輕未擴展。

2．4 羊膜成活情況 低溫下純甘油保存羊膜成活17眼，有4眼羊膜溶解及部分羊膜脫落，但角膜板層植片上皮層透明。

2．5 并發癥 有3例角膜板層植片10 d后出現排異反應至基質層輕腫，5例發生角膜上皮免疫排斥反應，給予環保霉素A口服治療后控制，角膜基質水腫消失，漸回復透明。

3 討論

眼化學傷后眼前節組織多數已受到嚴重燒傷，角膜組織自溶和糜爛并伴有角膜緣干細胞損傷，常需要新鮮角膜上皮聯合板層角膜移植，同時做自體或異體干細胞移植移植術［1］。化學性燒傷晚期如有大量新生血管長入形成假性胬肉，屬較嚴重的病例，眼前節重建術是治療嚴重眼部化學傷的主要措施。

角膜緣上皮干細胞為角膜上皮更新和修復的來源，當角膜緣受到損害時，角膜上皮損害處愈合遲緩，新生血管長入和假性胬肉形成。如果單純做穿透性角膜移植，雖然植片為受體提供了正常的上皮，但最終由于缺乏角膜緣干細胞，角膜上皮結膜化生而失敗。本組病例采用低溫純甘油保存羊膜聯合帶角鞏膜緣板層移植使本組絕大多數病例角膜表面獲得穩定重建。有學者認為角膜緣部的結膜上皮含有大量的干細胞群，增生活躍，提供新的上皮細胞來源，以補充及穩定眼表面。許多學者的研究證實角膜緣存在角膜上皮干細胞，而充當角膜上皮干細胞的是部分角膜緣上皮基底細胞。亦有人指出，對角膜緣未完全破壞的傷眼可通過單純羊膜移植來重建角膜表面，而對角膜緣干細胞移植術，而羊膜移植是重建健康眼表的開始。

從本組病例看，如果角膜緣損傷為局限性或淺層，單純角膜緣組織移植已足夠，但對于嚴重的而廣泛角膜緣損傷，或角膜彌漫性纖維血管化及假性胬肉形成者，應聯合羊膜移植，為進一步復明手術打下良好基礎。本組中有5例7眼中度堿燒傷者，于傷后2周，行羊膜聯合帶角鞏膜緣板層移植術，術后角膜上皮修復。術中應注意:(1)徹底切除干凈角膜緣炎癥組織，角鞏膜創面盡可能平整干凈，才利于植片生長及上皮移動;(2)制作植床過程中剖切病變角膜盡量達到病變處角膜，至少不能淺于五分之四角膜厚度;(3)低溫純甘油保存的羊膜組織［2］在覆蓋板層角膜后應注意固定，并防止結膜組織從兩側植片間隙侵入角膜。膜在用于角膜上皮缺損病例時容易出現溶解反應，本文有4眼出現植片溶解可能與角膜相應部位羊膜固定差有關，盡管羊膜溶解，術后4周左右角膜上皮仍可恢復。

角鞏膜緣干細胞完全缺乏的眼堿燒傷，單純羊膜移植治療效果不一定理想，對角鞏膜緣完全破壞的病例，應把羊膜看成防止角膜上皮結膜化的屏障，提供干細胞的來源，促進角膜正常表層的形成條件．選擇性低溫保存羊膜聯合帶干細胞角膜板層移植治療化學傷后，形成了穩定的眼球表面，視力均有不同程度的提高，重建眼球表面獲得較理想的臨床療效。

1 謝立信主編．角膜移植學．第1版．北京:人民衛生出版社，2000．310-311．

2 吳勇，黃振平，姜濤．保存羊膜移植在眼重建方面的臨床應用．國際眼科雜志，2005，5:1214-1216．