腔鏡深筋膜下交通靜脈結扎術聯合激光閉合術治療下肢靜脈性潰瘍

彭軍路

下肢靜脈性潰瘍是下肢慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)最嚴重的并發癥之一。主要因素是靜脈返流、靜脈高壓、交通靜脈功能不全和小腿肌泵功能不全。腔鏡深筋膜下交通靜脈結扎術聯合激光閉合術同時解決返流、高壓，并且結扎交通經脈，使潰瘍愈合時間縮短;并且創傷小，并發癥少，達到微創及美容效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月至2010年3月收住的下肢靜脈性潰瘍患者27例(33條患肢)，男19例(24條患肢)，女8例(9條患肢);年齡37～69歲，平均年齡48歲;病程2～25年。CEAP分級C5有17例，C6有10例。瓣膜功能不全按Kistner分級，深靜脈Ⅰ～Ⅱ級18例，Ⅲ～Ⅳ級9例。

1.2 臨床表現 所有患者均有酸脹疼痛、下肢沉重水腫、色素沉著、脂質硬皮病表現和潰瘍(已愈合和活動期)。潰瘍位于小腿下段前內側和足靴區，面積約0.5～3 cm2，其中有9例潰瘍反復發作，遷延不愈。

1.3 術前檢查 所有患肢經下肢順行靜脈造影或彩色多普勒超聲探查提示有淺靜脈、深靜脈及交通支返流，并標記交通靜脈，排除深靜脈血栓及血栓后遺癥。

1.4 手術方法 對深靜脈反流Ⅰ～Ⅱ級，CEAP分級為4～6級的病例行激光閉合術聯合內鏡深筋下交通靜脈結扎術。(1)首先切小口高位結扎大隱靜脈，于內踝上方2 cm處用18 G套管針穿刺踝靜脈，撤出針芯保留外套管，插入超滑導絲入股靜脈，拔除套管針，置入5 F動脈導管至腹股溝韌帶上方，撤出導絲，導管內注入適量肝素鹽水。將激光光導纖維插入套管內，在激光指引光引導下將光纖在導管內置于腹股溝韌帶下方2 cm。激光閉合大隱靜脈主干，對于小的交通支及曲張血管團，可多次應用18 G套管針穿刺后用激光使其閉合。(2)術中患肢驅血，大腿上充氣止血帶，于小腿中斷脛骨旁3～5 cm處切口至深筋膜插入腹腔鏡，CO2壓力維持約30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，用腹腔鏡鏡頭在直視下推剝筋膜下間隙，直到看見粗大的交通靜脈，直至內踝，另外切小口插入戳卡用鈦夾后切斷交通靜脈，也可以直接用激光穿透皮膚閉合交通靜脈。對于深靜脈反流Ⅲ～Ⅳ級的9例潰瘍患者在高位結扎大隱靜脈同時加做股靜脈瓣膜修補術。

1.5 術后處理 所有患者術后均穿彈力襪加壓治療并定期行間歇性氣囊加壓療法(intermittent pneumatic compression，IPC)，加口服藥物邁之靈1～3個月，預防深靜脈血栓及肺動脈栓塞發生率，促進潰瘍愈合。

2 結果

全組患者手術順利，術后恢復良好，無1例切口感染，淺靜脈曲張均消失。住院時間平均7 d，活動潰瘍門診換藥。隨訪2～18個月，27例全部酸脹疼痛，下肢沉重消失，色素沉著及皮炎癥狀明顯減輕;潰瘍于術后1～3個月全部愈合，無1例復發;術后復查彩超，反流均恢復至2級以下。

3 討論

各種因素導致的下肢靜脈瓣膜功能不全，會引起靜脈高壓。目前普遍認為，靜脈性高壓導致局部血液循環障礙、阻礙組織液回收、代謝產物堆積、組織營養不良、肢體水腫、皮膚營養改變，是下肢靜脈潰瘍形成的主要原因。程勇等［1］通過對106例慢性靜脈功能不全患者的126條肢體采用順行靜脈造影檢查，共發現小腿功能不全的交通支402條，其中有307條分布于內側，提示小腿內側交通靜脈返流是引起足靴區皮膚色素沉著和慢性潰瘍的主要原因。一方面，在發生淺靜脈返流時，如交通支靜脈瓣膜功能正常則由交通支向深靜脈系統返流的血流增多，引起靜脈高壓，深靜脈擴張，繼而發生深靜脈功能不全;另一方面，如交通支向淺靜脈的異常逆流可引起小腿靜脈淤血，局部微循環改變，毛細血管堵塞，白細胞附壁和滲出，大量積聚于毛細血管周圍，導致中性粒細胞激活及炎性反應的發生、發展，造成皮膚組織的營養障礙，出現久治不愈的潰瘍［2］。小腿肌泵功能不全時，下肢靜脈壓升高，也是下肢靜脈潰瘍形成的重要原因。

下肢靜脈曲張激光閉合術是應用半導體激光傳導的特性，將細細的光導纖維通過傳導激光穿刺進入血管內，從而達到精確損毀血管內膜，使靜脈纖維化并達到血管閉合的目的。與傳統的大隱靜脈高位結扎+剝脫術相比具有以下優點:(1)創傷小，小切口，患者痛苦少，手術時間單側肢體約30 min，術后即可下床活動，術后恢復快;(2)傳統手術容易損傷與大隱靜脈緊密伴行的隱神經，使患者術后產生小腿內側皮膚感覺減退，麻木。在剝脫淺靜脈過程中，容易損傷淋巴管，形成淋巴瘺，大隱靜脈隧道內滲血產生血腫。激光閉合術操作均在大隱靜脈靜脈腔內進行，對與大隱靜脈緊密伴行的隱神經可以減少甚至無損傷，可避免大隱靜脈隧道內血腫及淋巴瘺的發生。

內鏡深筋膜下交通靜脈結扎術采用腹腔鏡器械于深筋膜下間隙操作，定位準確，視野清晰，不易遺漏，可以精確定位筋膜下間隙內的交通靜脈，并對各交通靜脈實施確切的離斷。避免了傳統手術對交通靜脈的離斷結扎不完全或不正確。傳統的Linton開放手術在小腿內側做一20～25 cm長的手術切口才能充分游離深筋膜深面，尋找交通支靜脈并結扎切斷，手術創傷大，恢復慢，并在小腿留下很長的手術瘢痕。值得注意的是，下肢靜脈系統包括淺靜脈系統、深靜脈系統和交通支靜脈系統，下肢靜脈性潰瘍大多是三個靜脈系統功能不全共同相互作用的結果［3］。所以對于深靜脈反流Ⅲ～Ⅳ級的9例潰瘍患者在高位結扎大隱靜脈同時做了股靜脈瓣膜修補術。

我們采取腔鏡深筋膜下交通靜脈結扎術聯合激光閉合術治療下肢靜脈性潰瘍，一方面激光閉合術閉合大隱靜脈，糾治了淺靜脈系統病變，解決了淺靜脈高壓。另一方面交通靜脈閉合后，通過交通支向深靜脈血液返流減少而降低了深靜脈系統負荷，有利于改善深靜脈系統負荷。手術后的壓力治療減少靜脈返流、促進回流、增加腓腸肌泵作用，促進了潰瘍愈合。以上兩種手術都具有微創效果，創傷小，切口小，恢復快，效果較常規手術類似甚至跟好。

1 程勇，時德.小腿交通支功能不全在下肢慢性靜脈功能不全臨床表現中的意義.重慶醫科大學學報，2002，27:436-438.

2 李曉曦，吳志棉，李松奇，等.腔鏡深筋膜下結扎交通支靜脈治療慢性下肢靜脈潰瘍.中國實用外科雜志，2000，20:469-470.

3 孫志南，許躍明，葛敦均，等.電視腹腔鏡下交通支靜脈結扎治療復發性下肢靜脈潰瘍.中國內鏡雜志，2002，8:89-90.