應用外源性肺表面活性物質治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床X線變化及診斷

田喜軍 叢力寧 楊婭麗 丁占平

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)，亦稱肺透明膜病(hyaline menmbrane disease，NHMD)，在早產兒中較容易發生［1，2］，是由于新生兒出生時Ⅱ型肺泡細胞發育不全，產生的肺表面活性物質缺乏或不足而導致的嚴重呼吸功能障礙。NRDS臨床表現為出生后早期出現呻吟、吐沫、呼吸困難、發紺、三凹征及呼吸增快等。如果不給予合適的治療，可因出現進行性低氧血癥及呼吸衰竭而死亡。近年來應用肺表面活性物質(pulmonary surfactant，PS)替代療法是治療NRDS安全、有效的方法［3］。本研究對68例NRDS患兒行經氣管插管給PS治療后患兒的療效與胸部X線改變的關系，以及治療后的胸片隨訪觀察作一報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本試驗的研究對象均來自于2009年3月至2010年3月，收入河北省兒童醫院新生兒科重癥監護病房(NICU)診斷為NRDS并同意接受國產PS治療的新生兒41例。患兒平均胎齡為(30±5)周，平均體重(1340±750)g，其中男22例，女19例;剖宮產28例，陰道分娩13例。NRDS診斷符合《實用新生兒學》標準［4］:生后24 h內發生呼吸窘迫，需要氧療。內容符合相關醫學倫理要求，所涉及病例資料的使用獲得家屬知情同意。

1.2 方法 所有患兒入院后即給予第1次床旁攝片，均采用國產X100型床旁X線機及AGFA公司ADC COMPACT PLUS計算機放射系統攝胸部正位X線平片(以下簡稱胸片)，胸片影像傳至診斷工作站。所有患兒均應用了“INSURE”技術，即氣管插管-表面活性物質-拔管使用經鼻持續正壓通氣(nasal continuous positive airway p ressure，NCPAP)［5］;患兒均于生后12～24 h內給予PS 70 mg/kg(商品名為珂立蘇，北京雙鶴制藥公司生產)治療。本品用于氣管內給藥，應用前將藥品復溫到室溫，輕輕振蕩，形成均勻的混懸液，按劑量抽吸于5 ml注射器內，患兒仰臥位，清理呼吸道后以細導管在無菌操作下經氣管插管一次性、快速注入肺內，注入后6～8 h內不吸痰。隨后根據患兒臨床表現調整呼吸機參數。使用前后均密切監測心率、呼吸頻率及血氧飽和度等指標。使用PS治療后8～12 h第2次攝床旁胸片，方法同前;如病情需要則加攝第3、4次胸片(時間無嚴格要求)。

2 結果

所有患兒平均入院時間為(4.6±2.7)h;接受國產PS替代治療的時間為(11.8±4.1)h。第1次胸片表現:根據常用的NRDS診斷標準［6，7］，表現可診斷為:Ⅰ ～ Ⅱ級(兩肺內中帶有小顆粒和N或網狀小結節影)12例;Ⅱ～Ⅲ級(細小顆粒狀或網狀小結節狀影逐漸融合呈斑片狀影)16例;Ⅳ級(兩肺大片實變呈“白肺”狀)13例。使用PS后8～12 h復查胸片雙肺透光度恢復11例，較第1次胸片明顯好轉者(不同程度透亮度增加，支氣管充氣征消失、膈頂下降)27例;病變無改變或進展(肺部透亮度進一步減低及支氣管充氣征較前明顯)3例。出現肺及縱隔內氣漏1例。病例中26例患兒再次復查胸片時表現均較第2次好轉，透光度均較前增加，支氣管充氣征消失。

3 討論

NPDS是肺泡Ⅱ型細胞發育不成熟而使肺泡表面活性物質缺乏，引起患兒肺泡萎縮逐漸形成肺不張，由于缺氧、血管痙攣，肺泡壁毛細血管壁滲透性增強，血漿蛋白質等滲入肺泡腔，其中纖維蛋白的沉著形成肺透明膜。主要發生在早產兒，其X線表現為兩肺野肺透亮度明顯減低，呈毛玻璃樣狀改變，其內見細小顆粒狀影及網絡狀陰影。

PS的使用能直接降低肺泡表面張力，避免呼氣末肺泡的萎陷，維持整個通氣循環有充分的氣體交換，本研究中共38例患兒使用珂立蘇后，首次復查胸片示恢復或有明顯好轉，主要觀察到支氣管充氣征消失、肺透亮度明顯增高，膈頂下降。此與藥物降低肺泡表面液體張力，用藥前萎陷或膨脹不全的肺泡逐漸充氣、膨脹，以及在部分肺泡出現充氣過度(肺通氣/血流比增高)等改變有關。X線表現診斷按常用的NRDS分級標準，也有作者主張將HMD分為輕、中、重3度［8］。輕度:X線表現為兩肺內均帶有細小顆粒狀或網結狀影;中度:X線表現為兩肺野呈磨玻璃狀改變，細小顆粒狀或網狀小結節狀陰影，支氣管充氣征的數量增加;重度:X線表現為兩肺大片或普遍均勻的不透亮增高致密陰影，呈“白肺”狀改變。三度病變均可出現特征性支氣管充氣征。支氣管充氣征的形成機理:因肺泡萎縮，吸氣時氣體不能進入肺泡而滯留于氣道，在密度增高的肺野襯托下，形成支氣管充氣征，這是HMD特征的X線表現。

新生兒早期呼吸困難病因甚多，本病著重與新生兒肺炎、新生兒濕肺、新生兒肺出血等作鑒別:(1)新生兒肺炎:多為吸入性肺炎，依吸入不同物質有不同的X線征象。羊水吸入性肺炎:量少時X線表現為肺紋理增多、增粗，邊緣模糊，肺門陰影增濃，伴有不同程度肺氣腫;量多時X線表現為雙下肺野內帶密度較淡的斑點狀、小斑片狀陰影。胎糞吸入性肺炎:X線表現為雙肺廣泛分布不均，以下肺較密集，右肺較重，病變形態不一，呈粗結節狀、斑片狀、條狀高密度陰影，可伴有間質性肺氣腫。(2)新生兒濕肺:新生兒濕肺病局部肺野可有顆粒狀至結節狀影，邊緣模糊，局部肋間肺膨出征，可伴有葉間積液和胸腔積液，但無充氣支氣管征，一般臨床癥狀較輕，肺通氣正常，密切隨訪復查胸片，病變多較快吸收消散。(3)新生兒肺出血:X線表現雙肺呈彌漫密度增高影，無支氣管充氣征，但肺內陰影變化快，病變進展迅速。

本研究中有26例患兒再次復查胸片，此時重要的作用是檢測NRDS疾病本身或治療中機械通氣等引起的氣漏。PS的使用能迅速降低肺泡表面的張力，隨之氣道的阻力也會減低，考慮到治療中所使用的呼吸機均為正壓給氧，壓力一般高于大氣壓，在用藥后可能會增大氣漏的發生率。觀察中如果胸片明顯好轉，即可在觀察患兒一般情況下適當下調呼吸機參數，可減少患兒并發癥的發生率。

綜上所述，NRDS的診斷X線胸片仍是主要檢查方法，尤其對早期診斷和治療極為重要。DR系統攝片可顯示典型X線表現，明顯提高早期診斷率，它不僅能對本病的病變范圍、分級作出判斷，而且隨訪胸片可評估臨床療效，發現并發癥，判斷預后，有重要的臨床實用意義。

1 岳少杰，王銘杰.新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷與治療進展.實用兒科臨床雜志，2008，23:87-89.

2 崔紅玉，張少丹，劉玉慧，等.急性呼吸窘迫綜合征患兒病情的預警指標分析.實用兒科臨床雜志，2008，23:441-443.

3 Halliday HL.Surfactants:Past，present and future.J Perinatol，2008，28:47-56.

4 金漢珍，黃德珉，官希吉主編.實用新生兒學.第3版.北京:人民衛生出版社，2002.462.

5 劉翠青，馬莉，紀素粉，等.外源性肺表面活性物質聯合不同機械通氣模式治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床研究.河北醫藥，2009，31:3017-3020.

6 孫眉月.新生兒肺透明膜病.見:董聲煥主編.現代兒科危重癥醫學.第1版.北京:人民軍醫出版社，1999.482-486.

7 劉翠青，馬莉，紀素芬，等.外源性肺表面活性物質聯合不同機械通氣模式治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床研究.河北醫藥，2009，31:3017-3020.

8 王龍勝，胡克非，鮑家啟，等.新生兒肺透明膜病的X線胸片與病理對照研究:附9例分析.放射學實踐，2003，18:274-276.