產后出血原因分析及臨床治療

楊 衛

(江蘇省濱?？h新港醫院, 江蘇 濱海 224500)

產后出血是婦產科常見的疾病,出血多時直接危及產婦,根據國內外專家對孕產婦死亡的分析,認為產后出血、妊娠高血壓綜合征、妊娠合并心臟病以及產褥感染等仍是威脅產婦生命安全的四大疾病,根據世界衛生組織報告的資料和全國孕產婦死亡監測結果,產后出血仍然是孕產婦死亡的首位原因[1-3]。本文對我院2008年1月至2010年6月收治的65例產后出血產婦進行分析,探索產后出血的相關原因,積極采取有效措施治療,可以提高救治水平,降低孕產婦死亡率。

1 臨床資料

1.1 臨床資料:我院2008年1月至2010年6月期間的住院所有孕產婦2522例,產婦年齡在18-45歲之間,計發生產后出血65例(其中子宮收縮乏力50例,胎盤因素12例,軟產道損傷 2例,凝血功能障礙1例),產后出血發病率占住院分娩孕產婦的2.58%。52例有流產、引產史。胎盤因素的12例均有流產、引產史。

1.2 臨床表現及診斷[2]:產后出血的主要臨床表現為產后陰道流血過多或剖官產術中、術后出血過多。65例產后出血診斷明確,出血量 ＞500mL,最多達1800mL,失血性休克15例。

1.3 產后出血量測量方法:采用容積法:當胎兒娩出后,待羊水流盡后,立即在產婦臀下鋪滅菌墊,并墊入接血器至產后2h,血液用玻璃量杯計量[4]。剖宮產產婦手術時的出血量采用面積法及容積法[4]。

1.4 處理原則[2]:針對病因迅速止血,補充血容量,糾正失血性休克,防止感染.產后2h重點監測產后出血的發生,以胎兒娩出到胎盤娩出之間最多,約占24h出血量的69.27%[5]。有研究表明,產后出血發生在產后2h內的占80%[6]。重視產后出血的2h內的觀察,是減少產后出血的關鍵環節。在產后2h內要每15-30min按壓宮底1次,可以及時發現宮腔積血,準確評估出血量。產婦分娩后在產房嚴密觀察2h,確認無產后出血后方可送至休養室。

2 影響產后出血的相關因素

2.1 產前高危因素:發生產后出血的65例中,在孕期存在不同程度的高危因素,其中妊娠期高血壓疾病13例(20.00%),妊娠合并子宮肌瘤3例(4.61%),妊娠合并甲亢1例(1.54%),妊娠合并血小板減少癥l例(1.54%)。過期妊娠8例(12.31%),前置胎盤5例(7.69%),胎位異常4例(6.15%),流產≥2次22例(33.85%),巨大兒25例(38.46%),羊水過多 4例(6.15%)。

2.2 流產史:2252例產婦中有流產史者560例(最多達7次),發生產后出血52例,發生率2.31%,無流產史者1064例,發生產后出血13例,發生率為1.22%,P＜0.005,有顯著差異。

2.3 分娩史:2252例產婦中初產婦1687例,發生產后出血39例,發生率2.31%,經產婦為565例,發生產后出血26例,發生率4.60%,P＜0.005,有顯著差異。

2.4 分娩方式65例病例中,順產30例,同期順產總數1132例,產后出血發生率 2.65%;剖宮產 35例,同期剖宮產總例數1120例,產后出血發生率3.13%。P＜0.005,有顯著差異。

3 討 論

3.1 積極治療原發疾病:產科出血多數來勢兇猛,短時間內大量失血可導致產婦出現出血性休克。搶救失血性休克關鍵是止血、恢復血容量以及快速去除病因[4]。應根據不同性質的出血采取相應的措施控制出血,治療原發疾病,及時使用止血藥。陰道產在胎兒娩出之后,應常規給予縮宮素10U肌注;剖宮產應在胎盤娩出后常規予縮宮素10-20U子宮肌層內注射,也可以用縮宮素20U加入生理鹽水500mL以10-15mL/min的滴速靜脈輸入。對有高危因素的產婦,在胎兒娩出后及早用前列腺素F2α衍生物0.25mg肌注,也可以宮頸注射(陰道產)或宮肌注射(剖宮產),效果不佳時可每隔15min重復使用,最大用量一般不超過2mg;也可用卡前列甲酯栓劑納肛,或米索前列醇400μ g口腔含化。

3.2 重視隱匿性軟產道損傷的處理:在出血量達到一定程度時,會有生命體征的改變。當出現脈搏增快,血壓下降,休克指數達到1或外出血與休克不一致時,除了要警惕羊水栓塞外,還要迅速排除宮腔內積血、子宮破裂、腹腔內出血、軟產道血腫等問題,軟產道損傷的發生往往與不規范的助產、不規范的縫合有關,不當的產程處理和巨大兒也可引起產道的裂傷,陰道助產也增加了產道損傷的機會,個別產婦側切口可下延至直腸壁,上延到側穹窿[5]。由于出血部位深邃及斷裂血管的回縮[5],使出血向縱深發展,形成闊韌帶及腹膜后血腫。必要時需要立即應用超聲輔助診斷。在血流動力學發生改變后,應該重視生命體征的監測,有條件的可以借助超聲檢查輔助臨床診斷[6]。應該重視產后2-4h出血量的觀察:當陰道出血達400mL,或生命體征監測,休克指數已近“1”時,應該立即啟動產后出血搶救的程序。在產后出血的搶救過程中,我們應立足于一個“早”字[5],早發現出血,早建立靜脈通道,早尋找原因,早進行針對性止血,早補充容量?？捎行p少嚴重產后出血的發生幾率,減少大量輸血風險,減輕搶救的難度。

3.3 及時處理凝血功能障礙:產前做好凝血功能障礙的相關檢查,準備好相關凝血因子,積極預防產后出血的發生,對有出血傾向的產婦,胎盤娩出后,應該積極處理原發病。產后出血輸血與否取決于失血量、血紅蛋白下降情況、產后血壓及心率變化等而定[6]。積極治療原發病是關鍵,同時要改善微循環[6],糾正休克,并補充相關凝血因子,能有效地制止出血。

3.4 消除產婦的心理障礙:部分產婦對新生兒性別要求明顯[7]。有部分產婦對新生兒性別很重視,一旦不如意,可以表現為情緒低落、煩惱、沮喪等心理障礙,可導致植物神經紊亂引起宮縮乏力,且大腦皮層處于抑制狀態,下丘腦發生的沖動減少,垂體后葉分泌的催產素減少也導致子宮收縮乏力引起產后出血[6]。所以產科醫護人員應在孕期、產時及產后給予及時的心理疏導解釋,提供必要的心理援助,還需要做好親屬的思想工作,可以有效緩解產婦對新生兒性別的心理沖突,減輕心理障礙,預防產后出血的發生。

3.5 產后出血除臨床、病理因素之外,還包括社會因素[7]。其中臨床因素則相對容易控制和改善,對病理因素進行深入細致的研究以有助于預防產后出血的發生。

[1]黃醒華.防治產后出血仍然是產科的熱點問題[J].中國實用婦科與產科雜志,2009,25(2):85.

[2]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008.201-250.

[3]王安華,郝宏光,王艷英.產后出血患者的臨床分析[J].中國實用醫藥,2010,10(5):125-127.

[4]肖兵,熊慶.產后出血診療進展[J].實用婦產科雜志,2010,26(1):2-4.

[5]劉燕儒,王山米.產后出血搶救成功中的幾點思考[J].中國婦產科臨床雜志,2009,4(10):243-244.

[6]張建平,郭仲杰 產后出血的搶救路徑及常規[J].中國實用婦科與產科雜志,2009,2(25):88-91.

[7]戴淼,李潔,劉仕英.新生兒性別和產婦心理對產后出血影響的臨床研究[J].中國婦幼保健,2001,16(3):37.