靜脈藥物配置中心質量管理分析

高書萍 孫月敏 朱敬山 李偉 成光

靜脈藥物配置中心(PIVAS)是將原來分散在各個病區配置的靜脈滴注藥物轉為藥學監護下集中配置、混合、檢查、分發的管理模式,可為臨床提供安全、有效的靜脈藥物治療服務,是現代醫院藥學工作的新的亮點[1]。我配置中心為河北省首家靜脈藥物配置中心,自 2007年 3月向臨床科室開展工作以來,每天配置化療藥物 450～550組,全胃腸外營養(TPN)50～70袋,使患者得到了安全、有效、經濟合理的藥物治療,拓展了臨床藥學的平臺[2]。由于靜脈藥物配置中心工作量大,責任性強,風險性大,所以只有把好質量關,才能為臨床提供優質服務。為實現醫、藥、護相互結合、相互溝通、相互監督的工作環境,保證患者得到安全、有效、經濟合理的藥物治療,我們制定了工作流程,并對配置中心的質量管理行了初步操作。

1 工作流程

臨床醫師生成醫囑→病區護士核對無誤→電腦發送→配置中心→藥師審方確定相容性→按時間分批次安排配置計劃→打印標簽→藥師擺藥→核對→經傳遞窗送入潔凈室→護士核對、配置→經傳遞窗送入成品區→藥師包裝核對→專人送達病區→病區護士清點后簽收。此工作流程形成了以患者為核心,藥師對患者用藥過程負責的全新工作模式。其具體工作的實施,必須有嚴格的質量管理做保證。

2 質量管理措施

2.1 管理規程的制訂 標準操作規程是服務質量的保證,緊緊圍繞患者用藥安全這一中心建立質量保證體系,制定了一系列行之有效的目標管理制度與操作規程,并不斷進行質量改進。已制定的標準操作規程有:中央空調操作規程,凈化間管理制度,潔具間洗衣間管理規程,職工健康擋案,崗前培訓和繼續教育制度,各工作崗位操作規程與制度等。從領藥、擺藥、核對、配置、包裝、運送等各個環節做起,制定了符合該院特色的藥品管理制度。對常用的化療藥、營養藥要查品名、查規格、查數量、查有效期等,采用“先進先出”的原則,做好登記統計工作,正確評估藥品的日常用量,始終保持二級庫的儲存量不超過一周用量,避免造成積壓浪費。藥品丟失率、失效率為零、藥品、物品帳物相符率 100%,實現了藥品管理物品管理日清月盤制度化。在工作中我們用不同顏色的塑料筐區分科室,按科室要求的送藥時間分類配置。根據工作量的多少實行彈性工作制,在保證質量的前提下加快配藥速度與送藥次數,保證患者能及時用藥。按照分工各司其職,嚴格執行實名制雙簽字制度,進一步加強了職工的自我約束機制,始終保持質量第一、安全第一的工作作風,做到了臨床輸液反應發生率為零。

2.2 合理用藥規范 合理用藥規范是保證藥師提供優質服務的要素之一。我院已制訂的用藥規范有:TPN、化療協定醫囑,用藥適應證控制,藥物濃度標準,滴注速度標準,合理配伍標準等。(1)修訂靜脈營養液集中配置協定醫囑,如脂肪乳、氨基酸不得單獨使用;糖脂比例 23∶1,谷氨酰胺在氨基酸中含量≥20%才能使用,協定醫囑以外的任何治療性藥物不得加入其中。(2)修訂細胞毒藥物集中配置協定醫囑,固定溶媒搭配,固定的輔助用藥方案及用藥順序,如奧沙利鉑、紫杉醇脂質體、吡喃阿霉素需用 5%葡萄糖溶解,勿用 0.9%氯化鈉溶液;順鉑在使用前后必須對患者進行充分水化和利尿,紫杉醇和鉑類藥的化療方案應先輸紫杉醇,再輸鉑類藥物,否則會引起更強烈的骨髓抑制。紫杉醇使用前需靜脈推注苯海拉明、地塞米松,1 h后進行紫杉醇皮試,皮試陰性后馬上靜脈滴注紫杉醇,可有效防止過敏性休克的發生。

2.3 存在的問題與改進的措施 充分發揮藥事委員會的職能,及時修訂臨床靜脈用藥規范與不合理用藥分析。(1)輸入醫囑錯誤:醫囑中甲氨蝶呤輸注 163mg誤寫為 163 g,卡泊0.5 g誤寫為 0.5mg,更生霉素 0.5mg誤寫為 500mg。(2)給藥途徑錯誤:氟尿嘧啶 2.5g溶于 120ml 0.9%氯化鈉溶液中,應為化療泵入,誤選用化療持續靜脈滴注。(3)溶媒選擇錯誤:羥基喜樹堿 30mg+5%葡萄糖 500ml中,應用 0.9%氯化鈉溶液稀釋,否則會出現沉淀。(4)超劑量用藥錯誤:常見的是,在TPN 3000m l液體中,鉀最多用 10ml×10支,若鉀過高易激靜脈引起劇痛。硫酸鎂使用超量最多的醫囑一次使用 30m l,若血液中鎂離子過高可導致血壓下降,呼吸抑制等不良反應。依托泊苷 150～200mg溶于 250ml 0.9%氯化鈉溶液中易發生渾濁沉淀,濃度不超過 0.25mg/ml,使用濃度越高穩定性越差,應選用 500ml 0.9%氯化鈉溶液溶解。(5)其他常見錯誤:TPN是營養劑不應該也不可以在其中加入任何治療藥物,如門冬氨酸鉀鎂等;水樂維他 2支 +0.9%氯化鈉溶液(或氨基酸),水溶性維生素只能選擇葡萄糖(脂肪乳劑)作為載體;20%中長鏈脂肪乳 250ml+氯化鉀 0.75 g,脂肪乳劑為油水混懸制劑,是不穩定體系,加入電解質易產生破乳。

3 體會

靜脈藥物配置中心工作的開展為臨床提供了高質量的最終輸液產品;按藥物臨床管理與治療學要求進行組方,提高了治療效應;按臨床藥劑學要求進行配伍前審查與調整,保證最終產品的安全穩定有效,現代化配置模式展示了藥學技術服務的含金量,提高了藥師在醫院工作中的地位,取得了一定的社會效益與經濟效益,是醫院現代化、信息化管理的創新,是醫院制劑的發展之路。

1 蔡衛民,袁克儉主編.靜脈藥物配置中心實用手冊.第 1版.北京:中國醫藥科技出版社,2005:96.

2 李運景,唐蕾,郭錫華.靜脈輸注藥物集中配置與臨床藥學的發展.中藥材,2005,28:62-64.