大骨瓣開顱術治療外傷后急性彌漫性腦腫脹療效觀察

陳益民 出良釗 楊華 董明昊 宋世賓 劉健

外傷后急性彌漫性腦腫脹,尤其是急性大腦半球腫脹(acute cerebral hemispheric swelling,ACHS),是顱腦損傷后的一種嚴重病癥,它可單獨存在或與各種類型顱腦損傷同時并存,是影響腦外傷預后的重要因素之一[1],因其較高的病死率和致殘率而成為顱腦外傷救治中的難點。本文對 2002年 1至 2007年 12月我科所收治的 66例外傷后腦腫脹患者,采用標準外傷大骨瓣開顱術治療,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 66例中,男 37例,女 29例;年齡 14～64歲,平均年齡 36.3歲;受傷到入院時間:1 h內 17例,2～6 h 38例,6 h以上 11例。受傷原因:車禍 33例,摔跌傷 19例,毆擊傷14例。

1.2 臨床表現 入院時 GCS評分為 3～5分 12例,5～8分 28例,9～12分 26例;一側瞳孔散大 19例,雙側瞳孔散大 5例。CT掃描示兩側大腦半球腫脹 28例,示一側大腦半球腫脹 38例,均伴有不同程度腦挫裂傷,伴或不伴有硬膜下血腫,環池消失,腦室縮小。

1.3 手術方法 大骨瓣術式:頭皮切口始于顴弓上耳前 1cm,于耳廓上方向后上方延伸,至頂骨結節,然后轉至正中線向前至額部發際下,必要時可以從額部正中線將切口延至眉間水平。鉆骨孔 5～6個,第一孔在額骨顴突后,可以保證額底及顳底充分減壓,第二孔在額突眉弓下盡量靠近中線,使額底暴露清楚,第三孔于耳前盡量靠近顳底,其余 2～3孔均在切口內,顳底的骨窗盡量向中顱窩底擴大,盡量咬除碟骨嵴外 1/3。懸吊硬腦膜并處理腦膜中動脈出血,控制前顱底、中顱底出血,于顳部硬腦膜切開約 2cm小口,放出硬膜下血腫,再放射狀剪開硬腦膜,剪開時應避免速度過快導致急性腦膨出。打開硬腦膜后可以完全暴露出顳葉、額葉以及頂葉,同時暴露出前顱底及中顱底,清除腦挫裂傷失活腦組織及腦內血腫并徹底止血。如果術中發生嚴重的急性腦膨出,可切除額極及顳極,進行內減壓。術中盡量采取減張縫合硬腦膜,如腦挫裂傷嚴重,張力較高,則敞開硬膜。

2 結果

66例彌漫性腦腫脹患者行單側大骨瓣開顱術 38例,行雙側大骨瓣開顱術 28例;死亡 16例(24%);植物生存 11例(16.6%);重殘 10例(15.1%);良好 29例(43.9%)。

3 討論

彌漫性腦腫脹是在嚴重腦挫裂傷或廣泛性腦損傷之后發生的急性繼發性損害,患者常于短期內死于不能控制的顱內壓增高,病死率高達 80%以上[2],其死亡的主要原因是彌漫性的腦損害,嚴重的局灶腦損傷引起的占位效應和繼發的腦水腫和腦腫脹引起的病理生理的級聯反應,以及發生的嚴重并發癥[3]。CT診斷主要特點是腦室、腦池變窄或消失以及CT值的變化,三腦室和基底池變窄。

對此類病例的傳統治療主要是保守和綜合治療法。如過度換氣、脫水療法、大劑量激素療法、亞低溫療法等。手術治療的價值爭論較大,一般認為除需要清除顱內血腫外,手術對緩解腦腫脹所致顱內高壓無效,甚至有害。但我們認為,外傷后急性腦腫脹急劇升高的顱內壓引起繼發性腦干功能損害是患者預后不良的主要原因,尤其是半球腫脹患者,早期腦血管的急性擴張造成腦體積急劇擴大,形成強烈的腦移位。因此,手術行外減壓術應有積極的意義,關鍵在于選擇手術時機,控制術中出現的急性腦膨出,充分發揮外減壓的效果。

手術指征和手術時機的選擇結合近來的實驗和臨床研究提示及我們的實踐經驗,確診后除手術禁忌征外,對于一側半球彌漫性腫脹且中線移位＞5mm,特別是合并有急性薄層硬膜下血腫者,以及足量甘露醇使用等積極非手術治療效果欠佳的雙側半球彌漫性腫脹,或發現局灶體征,中線移位增加至＞5mm者,有手術指征。對于嚴重的外傷后雙側彌漫性腦腫脹患者,也可行雙側開顱。手術的時機需要具體對待,原則上要及早手術。

標準外傷大骨瓣開顱術在美國臨床應用已經日漸成熟,江基堯[4]首先向國內介紹該術式,近年來國內神經外科廣泛開展了該術式,筆者采取此術式對外傷后急性彌漫性腦腫脹患者進行治療,結果表明采用該術式病死率顯著低于以往常規術式,恢復良好率亦高于常規開顱,術中腦膨出的發生率也較低。其優點在于:(1)可以清除患側 95%的顱內血腫[5],完全替代常規開顱術式所具備的功能;(2)減壓窗大,且接近顱底,減壓充分,并控制前顱底及中顱底出血;(3)蝶骨嵴的咬除可以緩解側裂血管的壓力,改善腦循環;(4)充分暴露腦挫裂傷患者額極、顳極的大部分,有利于清除額、顳葉的大部分血腫,有利于清除額顳葉血腫及腦挫傷失活的腦組織,減輕術后腦腫脹;(5)能夠有效打開側裂池、顱底諸池,釋放血性腦脊液,減輕術后血管痙攣;(6)暴露充分中顱底,可以抬起顳葉,以減輕腦干壓力,有利于顳葉溝回疝復位;(7)有利于術中顱壓降低至滿意程度,降低術中急性腦膨出的發生率;(8)術中減壓充分者可以保留骨瓣,避免再次行顱骨修補術,減輕患者經濟負擔。

術中切開硬腦膜時為防止腦組織膨出,可借助過度換氣、增加麻醉深度、20%甘露醇(5～10mg/kg)+地塞米松 10mg快速靜脈滴注等其他降低顱內壓的措施,并充分剪開腦膜。術中以清除挫傷灶、腦搏動改善為指標。根據顱內壓力決定是否行減張縫合硬膜或敞開。此術式雖然對頭皮和顱骨損傷較大,但對腦組織本身損傷不大,而且由于局部以及整個腦壓均有效降低,減輕了繼發性腦損傷,最大限度保護了大范圍受累的腦組織,患者的生存機會明顯增加,值得臨床進一步推廣。

1 惠國楨,李向東.急性彌漫性腦腫脹.中華神經外科雜志,1994,10∶302.

2 王忠誠主編.王忠誠神經外科學.第 1版.武漢:湖北科學技術出版社,2005.434-440.

3 江基堯,朱誠,羅其中主編.顱腦創傷臨床救治指南.第 1版.上海:第二軍醫大學出版社,2003.29.

4 江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術.中華神經外科雜志,1998,14:381-383.

5 江基堯,李維平,徐蔚,等.標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療重型顱腦損傷的中心性前瞻性臨床對照研究.中華神經外科學雜志,2004,20:37-40.