精神障礙伴發(fā)骨折患者的護(hù)理

陳海勤,徐美英,金 莉

(湖州市第三人民醫(yī)院,浙江 湖州 313000)

精神疾病患者常由于精神癥狀的影響或嚴(yán)重精神刺激等原因出現(xiàn)各種危急事件[1],如暴力事件、自殺自傷等,導(dǎo)致骨折。精神障礙患者缺乏自知力,對(duì)治療護(hù)理不合作,有報(bào)道顯示[2],合并精神障礙的骨折患者骨折延遲愈合率和不愈合率遠(yuǎn)高于無(wú)合并癥的骨折患者。為提高對(duì)精神障礙伴發(fā)骨折患者的護(hù)理質(zhì)量,筆者回顧了2003年12月至2008年12月本院收治32例精神障礙伴發(fā)骨折患者的護(hù)理資料,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 32例,男 24例,女 8例;年齡18～72歲,平均43歲;符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)[3],精神分裂癥14例,躁狂癥8例,抑郁癥7例,腦器質(zhì)精神障礙2例,應(yīng)激障礙1例;骨折:掌骨骨折10例,肋骨骨折1例,腰椎壓縮性骨折6例,脛腓骨骨折3例,跟骨骨折2例,股骨骨折4例,鎖骨骨折 3例,多發(fā)骨折 3例;保守治療9例,手術(shù)治療23例。

1.2 骨折原因 強(qiáng)行入院致骨折2例,跳樓自殺致骨折12例,外逃過(guò)程造成骨折2例,情緒激動(dòng)失控致骨折16例。

1.3 臨床癥狀

1.3.1 精神疾病表現(xiàn) 14例精神分裂癥患者表現(xiàn)為以陽(yáng)性癥狀為主的精神異常或亢進(jìn),出現(xiàn)與妄想內(nèi)容相一致的幻覺(jué),以被害妄想和言語(yǔ)性幻聽(tīng)為主,患者發(fā)怒、猜疑而致行為沖動(dòng)、自傷,不配合治療;8例躁狂癥患者表現(xiàn)為情感高漲、情緒不穩(wěn)定,以憤怒、易激惹、敵意為特征,言語(yǔ)增多,精力旺盛,自我控制能力下降,沖動(dòng)毀物,無(wú)自知力;6例抑郁癥患者表現(xiàn)情緒低落,自我評(píng)價(jià)低,悲觀失望,有自罪感和無(wú)用感;2例腦器質(zhì)性精神障礙表現(xiàn)為智能與人格衰退、定向力障礙、焦慮、易激惹;1例急性應(yīng)激障礙患者表現(xiàn)為情緒激動(dòng)、憤怒及伴有出汗、面色潮紅等自主神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)癥狀。

1.3.2 骨折臨床表現(xiàn) 5例患者主訴無(wú)疼痛,只出現(xiàn)輕微局部腫脹;3例多發(fā)傷患者局部疼痛、腫脹明顯,其中1例伴有休克;其他24例出現(xiàn)骨折的表現(xiàn)和體征,如壓痛、活動(dòng)受限、畸形等。X線檢查:穩(wěn)定性骨折15例,不穩(wěn)定性骨折17例。

1.4 治療 6例腰椎壓縮性骨折采取仰臥木板床保守治療;1例肋骨骨折予寬膠布胸壁固定;2例股骨骨折行牽引術(shù);其他23例采用鋼板、克氏針、鋼絲等內(nèi)固定手術(shù)治療,并給予一線抗生素預(yù)防感染。精神障礙根據(jù)病情給予抗精神病藥物治療,急性發(fā)作時(shí)予安定肌內(nèi)注射,必要時(shí)給予氟哌啶醇加?xùn)|莨菪堿肌內(nèi)注射。

1.5 結(jié)果 30例骨折愈合,2例骨折延遲愈合。32例精神疾病康復(fù)情況:2周后,5例疾病好轉(zhuǎn)出院;3周后,4例疾病好轉(zhuǎn)、2例治愈出院,14例精神癥狀改善,轉(zhuǎn)入精神科繼續(xù)治療;4周后,2例精神疾病治愈出院,5例轉(zhuǎn)精神科繼續(xù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 精神病護(hù)理 精神障礙伴發(fā)骨折患者入住開(kāi)放的綜合科,病房防護(hù)設(shè)施不如精神科病房安全。要將患者安置于寬敞、安靜的房間內(nèi),必要時(shí)安排單人間;護(hù)士主動(dòng)關(guān)心體貼患者,使患者感到自己被重視、接納。

2.1.1 精神分裂癥護(hù)理 護(hù)士主動(dòng)接觸患者,鼓勵(lì)患者用語(yǔ)言表達(dá)內(nèi)心感受;患者出現(xiàn)被害妄想不肯進(jìn)食時(shí),讓其任意挑選飯菜,或由護(hù)士或患者信任的人試嘗,并適當(dāng)滿足要求,以解除疑慮,不與患者爭(zhēng)論或追究有關(guān)妄想內(nèi)容的細(xì)節(jié);對(duì)反復(fù)出現(xiàn)幻聽(tīng)的患者,在肯定患者聽(tīng)到的基礎(chǔ)上,告知幻聽(tīng)是疾病所致,并非真實(shí)存在;發(fā)藥時(shí)做到發(fā)藥到手、看服到口、服后檢查,對(duì)拒絕服藥者耐心勸導(dǎo),必要時(shí)予氟哌啶醇肌內(nèi)注射。本組拒絕服藥的3例患者,1例將維斯通口服液放于患者喜愛(ài)的飲料中同服;2例給予注射針劑。

2.1.2 躁狂癥護(hù)理 護(hù)士主動(dòng)接觸患者,態(tài)度和藹、真誠(chéng),用安詳、溫和的語(yǔ)言低聲說(shuō)話,減少患者興奮和攻擊行為的發(fā)生;患者出現(xiàn)突然沖動(dòng)時(shí),多數(shù)是由于幻覺(jué)所致,要確保其安全,在取得家屬同意后采取適當(dāng)?shù)闹w約束,防止肢體骨折端移位影響愈合;患者精神癥狀稍有改善,做好心理疏導(dǎo),使患者逐步認(rèn)識(shí)病態(tài)的癥狀,教導(dǎo)患者適當(dāng)控制自己的情緒與行為,在沖動(dòng)行為發(fā)生前可以尋求醫(yī)護(hù)人員的幫助。本組1例脛腓骨骨折術(shù)后第5天的患者,在護(hù)士為同病房耳聾大爺交代拐杖用法時(shí),情緒突然激動(dòng),言語(yǔ)增多,要下床演示,給予言語(yǔ)引導(dǎo)后情緒逐漸穩(wěn)定;1例患者出現(xiàn)興奮,不斷拉呼叫器,話多,其母親上前制止,欲打其母親,經(jīng)藥物治療后安靜。

2.1.3 抑郁癥護(hù)理 與抑郁癥患者溝通時(shí)選擇患者感興趣或較為關(guān)心的話題,鼓勵(lì)、引導(dǎo)患者回憶以往愉快的經(jīng)歷和體驗(yàn),用討論的方式激勵(lì)他們對(duì)美好生活的向往;加強(qiáng)安全檢查,每班交接班時(shí)查看患者有無(wú)藏藥、繩帶、銳利器物等;每15～30 min巡視1次,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,對(duì)長(zhǎng)時(shí)間抑郁突然出現(xiàn)無(wú)理由的開(kāi)心、自罪感強(qiáng)、嚴(yán)重失眠以及關(guān)注護(hù)士巡視時(shí)間等患者要嚴(yán)防自殺;早醒是抑郁癥患者的特點(diǎn),早醒又會(huì)加劇患者情緒低落,護(hù)士在清晨加強(qiáng)巡視,對(duì)早醒者予以安撫,使其睡眠時(shí)間延長(zhǎng);觀察患者睡眠姿勢(shì),對(duì)蒙被睡患者及時(shí)干預(yù),防止意外發(fā)生。本組1例患者清晨5時(shí)左右用托患肢的三角巾套于床欄想自殺,護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn),防止了意外的發(fā)生。

2.1.4 腦器質(zhì)性精神障礙護(hù)理 尊重患者的個(gè)性特點(diǎn),不要勉強(qiáng)改變和制止他們的生活習(xí)慣和怪癖;及時(shí)評(píng)估患者的自我照顧能力、定向力、記憶力及精神癥狀,患者情緒激動(dòng)時(shí)不要與其爭(zhēng)辯,以免加劇情緒反應(yīng),設(shè)法轉(zhuǎn)移患者的注意力,使其安靜。本組1例患者因懷疑自己東西被同病房病友偷竊,2人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí),給予調(diào)換病房,協(xié)同家屬講解患者喜歡聽(tīng)的過(guò)去經(jīng)歷,使患者很快忘記了不愉快。

2.1.5 應(yīng)激障礙護(hù)理 保證房間內(nèi)的設(shè)施安全,對(duì)各種危險(xiǎn)物品,如刀剪、繩帶、藥物、玻璃等物品妥善保管,每班進(jìn)行檢查;急性期予支持性心理護(hù)理,使患者情感得到釋放與疏泄,穩(wěn)定情緒;緩解期采取認(rèn)知治療,幫助患者了解自己的心理狀態(tài),糾正負(fù)性認(rèn)知,建立積極的應(yīng)對(duì)策略。

2.2 骨折護(hù)理

2.2.1 骨折病情觀察及護(hù)理 患者由于精神疾病癥狀掩蓋或因服鎮(zhèn)靜藥物,對(duì)疼痛的耐受增強(qiáng),骨折癥狀不明顯,另外由于患者缺乏自知力,不能主動(dòng)說(shuō)明軀體不適[4]。骨折早期,觀察全身和局部情況,加強(qiáng)生命體征觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)休克等并發(fā)癥;骨折固定期間,觀察石膏固定邊緣皮膚的顏色和溫度改變;實(shí)施牽引時(shí)注意牽引的方向、身體位置、牽引膠布有無(wú)脫落等,若出現(xiàn)移位隨時(shí)調(diào)整;給下肢牽引患者每2 h抬臀1次,保持尾骶部干燥,防止壓瘡發(fā)生。本組5例牽引患者均出現(xiàn)牽引方向與身體位置不一致、牽引膠布松動(dòng)等情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)予以糾正。

2.2.2 功能鍛煉 對(duì)精神障礙患者來(lái)說(shuō),鍛煉必須遵循兩大原則,要發(fā)揮親屬作用,讓親屬參與患者的康復(fù)鍛煉,要盡可能發(fā)揮患者的主動(dòng)性,不包辦一切,防止患者形成依賴性[5]。根據(jù)受傷部位和患者具體情況制定鍛煉的康復(fù)計(jì)劃。腰椎壓縮性骨折椎體壓縮不超過(guò)三分之一者,在傷后1～2 d開(kāi)始進(jìn)行腰背肌功能鍛煉;股骨頸骨折行持續(xù)皮牽引給予穿防旋轉(zhuǎn)鞋,指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)舒縮、足部背屈運(yùn)動(dòng),以防下肢深靜脈栓塞和足下垂;對(duì)手術(shù)治療患者除要求制動(dòng)外,術(shù)后6 h開(kāi)始進(jìn)行肌肉收縮訓(xùn)練,每次 5 min,每天 3～4次,鼓勵(lì)下肢骨折患者每2～3 h利用吊架鍛煉1次;傷后2周,指導(dǎo)患者活動(dòng)骨折部位上、下的關(guān)節(jié),對(duì)有退縮表現(xiàn)的精神分裂癥患者耐心指導(dǎo),對(duì)情緒低落的抑郁癥患者不斷鼓勵(lì)督促。本組除2例退縮明顯的精神分裂癥患者骨折愈合延期外,其余患者骨折均如期愈合。

2.3 用藥護(hù)理 按醫(yī)囑正確使用各類抗精神病藥和抗生素,觀察療效和副作用。氯丙嗪、氟哌啶醇等能控制患者幻覺(jué)、妄想等癥狀,控制躁狂的發(fā)作,使患者鎮(zhèn)靜,其中氟哌啶醇通過(guò)阻斷中樞多巴胺D2受體,治療中可產(chǎn)生錐體外系反應(yīng)和催乳素增高,注意觀察有無(wú)肌張力增高、頸面部肌肉痙攣、下肢不自主運(yùn)動(dòng)等;氯丙嗪可阻斷外周α-腎上腺素受體直接擴(kuò)張血管,在治療初期最為常見(jiàn),尤其是注射給藥容易發(fā)生,因此給藥前測(cè)量血壓,給藥后讓患者臥床,起床時(shí)速度宜慢,并注意血壓的變化。本組患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.4 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者和家屬繼續(xù)功能鍛煉和使用輪椅、拐杖的方法;向患者講解相關(guān)疾病、藥物等基本知識(shí),以了解疾病復(fù)發(fā)的早期征兆和藥物副作用的表現(xiàn);按時(shí)門診復(fù)查。

3 小 結(jié)

精神障礙伴發(fā)骨折的患者由于其病情特殊性,護(hù)士需同時(shí)具備精神科和骨科的專業(yè)知識(shí),除做好骨科護(hù)理外,更要做好精神病的護(hù)理,使患者在安全狀態(tài)下順利康復(fù)。

[1]李凌江,精神科護(hù)理學(xué)[M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:62.

[2]賴懷遠(yuǎn),林春湖,肖根秀,等.精神病人合并骨折的治療[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2008,35(21):10-11.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:75-78.

[4]王艷.精神病患者急腹癥的護(hù)理觀察[J].臨床護(hù)理學(xué)雜志,2005,2(4):43-44.

[5]金捷,何紅霞.老年精神病患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2007,11(6):746-747.