顏 玉,鄭 強,薛 宇

(1.佳木斯大學附屬第一醫院,黑龍江 佳木斯 154003;2.佳木斯大學臨床醫學院,黑龍江 佳木斯 154003)

1 病例介紹

患者男 ,24歲,因腹痛、腹瀉20d入院。該患 20d前因精神緊張、環境及飲食改變,出現腹痛、腹瀉、稀水樣便,偶有黏液血便,每日3～ 4次,重則7～ 8次 ,有餐后腹痛 ,痛后腹瀉 ,瀉后緩解的特點,伴有腹脹,食欲下降 ,體力不支、消瘦,體重減輕約 5kg。入 院查 體：體溫 37.4℃ ,P 90次 /分 ,R18次 /分 ,Bp 100/60mmHg,神清,慢性病容,精神萎靡,消瘦外觀,心肺無異常,腹平,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及,移動性濁音陰性,腸鳴音 6次 /分。實驗室檢查：血常規：白細胞 10.89×109/L,紅細胞 4.86× 1010/L,血 紅蛋白 120g/L,血 小板 394×109/L;便常規：隱血試驗陽性(+),紅細胞100./Hp,白細胞100./Hp,膿細胞陽性(++),蟲卵未找到;肝功能：丙氨酸轉氨酶39U/L,天冬氨酸轉氨酶27 U/L,總膽紅素5.4umol/L,總蛋白 TP：66.2g/L,白蛋白 32.1g/L,白 蛋白 /球蛋白 0.94。腎功能：尿素氮2.59mmol/L。結腸鏡示 ：插鏡至回盲部,回盲瓣紅腫僵硬 ,有小息肉,舒縮欠佳,回盲瓣口狹窄,內鏡不能通過,盲腸黏膜不平有充血及潰瘍,全結腸見多處橫形、縱形及不規則深潰瘍,部分腸段黏膜充血、水腫、出血,散在息肉,潰瘍之間見正常黏膜,局部腸段似有狹窄 ,病變以回盲部、升結腸改變為著。取病理 5塊 ,活檢彈性韌。結論：克羅恩病?并以克羅恩病收入院。入院后給予抗炎、免疫調節、支持等治療,靜點依諾沙星 0.4/d、替硝唑 200mL/d、氫化可的松200mg/d、復方氨基酸250mL/d,口服美沙拉嗪1.0,4次 /d,患者于入院頭3d病情一度好轉,腹痛、腹瀉減輕,并于第3天請肛腸科會診,診斷肛瘺,外涂痔瘡膏。但患者于入院第4日出現發熱 ,給予安痛定退熱,第 5日再次出現發熱,體溫達39℃,此時結腸鏡病理回報：(結腸)結核性炎伴壞死及潰瘍形成。立即停用氫化可的松,停服美沙拉嗪,給予全程抗結核治療,半個月后隨訪病情明顯好轉。

2 討論

①本例患者為年輕男性,既往無結合病史,發病以來以腹痛、腹瀉為主要表現,有肛瘺,結腸鏡以回盲部改變為主,故臨床考慮診斷為克羅恩病,采用激素及美沙拉嗪口服,第1、2、3天病情曾有好轉 ,而第4天再次出現發熱,第5天出現高熱,提醒醫生診斷及治療是否正確。②該患者(腸結核)內鏡下表現與克羅恩病酷似,兩者鑒別非常困難,而治療方案不同。由于是初診病例,必須仔細加以鑒別,對于鑒別困難不能除外腸結核者,應先行診斷性抗結核治療[1],抗結核治療2～6周后癥狀明顯改變,2～ 3月后復查腸鏡病變明顯改善。③對于臨床表現酷似,內鏡下難以鑒別的病例,不主張率先使用糖皮質激素,可先行短期抗炎抗菌治療如使用氨基水楊酸制劑、喹諾酮類及抗厭氧菌類藥物,特殊治療需在病理回報后,調整治療方案,避免引起結核播散。

[1]陸再英,鐘南山.內科學 [M].第7版.北京：人民衛生出版社.2008,417-418