腦積水分流手術臨床療效分析

張 威，殷利明，鐘德泉，趙 展，王文濤，徐偉光

（廣東藥學院附屬第一醫院神經外科，廣東 廣州 510062）

我科自2003年-2008年1月共行各種腦積水分流手術32例，其中腦室-腹腔分流37例次，腦室-心房分流2例次，現就其療效、并發癥及處理方法總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男18例，女14例，年齡3個月-82歲，平均24.8歲；引起的腦積水病因外傷12例，腦腫瘤9例，其中良性腫瘤2例，惡性腫瘤7例，腦出血4例，先天性腦積水2例，隱球菌感染1例，腦膜炎1例，不明原因3例。

1.2 手術方法 均應用博納公司鳳凰管，根據腰穿壓力以及減壓窗張力選擇不同壓力范圍引流管，其中中壓管35例次，低壓管2例次。手術均在插管全麻下完成，選擇三角部穿刺，于外耳道后以及上方各4cm處做一弧形手術切口，鉆骨孔1枚，十字形剪開硬腦膜，腦室管在針芯的引導下進入腦室內，壓力閥放在切口皮瓣下，應用金屬空心捅條在頸部前外下方以及胸部前壁下打一隧道，將分流管埋入隧道內，然后將腹腔端在劍突下經腹部正中切口置入腹腔25cm左右，縫合切口。手術后給予常規抗感染治療；腦室-心房分流2例，將分流管置入右心房。

2 結果

術后痊愈20例，其中2例在V-P分流失敗后改用腦室-心房分流手術，獲得痊愈，包括1例先后在外院及本院行手術或調整管6次失敗后改用腦室-心房分流手術，獲得成功。癥狀明顯改善10例，其中有2例術后癥狀明顯改善，遠期由于腦轉移癌廣泛顱內播散造成衰竭、死亡；有2例嬰幼兒在外院行分流手術感染入院，感染控制不理想，重新手術效果不佳，癥狀改善不明顯，自動出院。

3 討論

分流手術是神經外科治療腦積水的最常見方式，該術式簡便、安全，但療效各方報道差異較大，據統計［1-2］，分流手術失敗率為14％-58％不等。

本組絕大部分病例采用腦室-腹腔分流手術（V-P分流術），該術式簡便易行、安全有效，仍是腦積水治療的首選。對于感染性腦積水患者能否進行V-P分流術，各方意見不一。本組有2例顱內感染引起的腦積水，其中1例隱球菌感染患者顱內壓明顯升高，腦室擴大顯著。權衡利弊后，我們在應用抗真菌藥物靜脈治療的同時，先行腦室穿刺Ommaya囊置放術，予以反復抽取腦脊液減輕腦積水癥狀并顱內注射兩性霉素B，在感染控制后再行V-P分流術，近、遠期療效觀察均達到預期目的。Kawajiri［3］及國內楊李軒等［4］也報道：對于結核性腦膜炎活動期的腦積水，在抗結核藥物治療的基礎上行腦脊液分流術是可行的，并不會引起結核的播散。因此我們體會，感染性腦積水并非是腦室-腹腔分流手術的絕對禁忌證，關鍵在于抗菌藥物治療必須足量、足程，感染控制良好。與之相反，本組有兩例嬰幼兒在外院行分流手術后并發顱內感染入院，由于顱內感染控制困難，重新手術仍然失敗。腦腫瘤引起的腦積水進行分流手術屬于姑息性治療，良性腫瘤近、遠期效果均較好，惡性腫瘤近期手術效果良好，遠期療效差，本組2例遠期死亡病例均是最終由于腦轉移癌廣泛顱內播散造成的衰竭，遠期死亡。在V-P分流術療效不佳時如果是由于分流管腹腔端包裹的原因造成，可以考慮改用腦室-心房分流術式，同樣可以取得不錯的療效。我們有2例在V-P分流失敗后改用腦室-心房分流手術獲得痊愈，其中1例患者在外院和本院先后進行了6次V-P分流術或分流管調整術，包括根據Kurschel等［5］的經驗利用腹腔鏡輔助調整分流管腹腔端的位置，均未達到預期效果，最后采用腦室-心房分流手術后，獲得成功。

影響V-P分流術療效有三大因素：（1）分流管置入位置。包括分流管在腦室端、腹腔端的位置。（2）感染因素。包括腦室內感染，腦脊液蛋白含量過高；腹腔端感染，包裹性積液形成。（3）分流管壓力泵的選擇。選擇過高、過低的壓力泵均會影響手術療效。如何減少或避免影響手術療效是提高分流手術成功率的關鍵。判斷手術療效我們可以觀察兩個指標：一是患者的癥狀是否明顯改善。二是CT檢查腦室是否明顯縮小。一般認為［6］腦室出現明顯縮小大約在分流手術后10d左右。臨床上在這兩個指標均無明顯好轉的情況下可以基本判定手術失敗，應分析原因，及時解決。我們體會臨床上要準確判斷分流管堵塞部位是比較困難的，較為準確及適用的方法是通過注入造影劑進行掃描。我們有1例病例通過穿刺壓力泵注入造影劑掃描尋找療效不佳的原因，另外就是通過手術探查。分流裝置最易堵塞部位是遠端導管的腹腔端，因此可以先在局麻下行腹腔端管拔出，通過按壓壓力泵檢查，如果有腦脊液流出可以判斷為腹腔端包裹，可以更換位置重新置入，避免整個分流管的拔出。有文獻報道［7］，可以通過按壓分流管壓力泵比較其回復速度的辦法來判斷堵塞部位是在腦室端還是在腹腔端，我們的體會為結果是不準確的。也有文獻報道［8］可以通過多普勒超聲來進行檢測，我們的體會為臨床上也難以判斷，原因是分流管液體流量、流速均較小，同時由于受骨窗的影響，不能明確探查到腦室內的液體流動情況。CT、MRI檢查時，由于掃描層面的影響，判斷也較困難。

［1］Puca A，Anile C，Maira G，et al.Cerebrospinal fluid shunting for hydrocephalus in adult factors related to shunt revision［J］.Neurosurgery，1991，29（6）∶822-826.

［2］段國升，朱 誠.手術學全集：神經外科卷［M］.北京：人民軍醫出版社，1995∶625-626.

［3］KawajiriK，Mutsuoka Y，Shen PH，et al.Ventriculoperitoneal shunt for hydrocephalus second to tuberculous meningitis：a case report［J］.No Shinkei Geka，1989，17（6）∶589.

［4］楊李軒，胡裕全，李學時，等.腦室-腹腔分流術治療急性結核性腦膜炎高壓性腦積水［J］.中國神經精神疾病雜志，2000，26（5）∶304-305.

［5］Kurschel S，Eder HG，Schleef J.CSF shunts children：endoscopically-assisted placement of the distal catheter［J］.Childs Nerv Syst，2005，21（1）∶52-55.

［6］崔曉方，鄭金蘭，李坤成，等.比較神經影像學［M］.北京：科學技術文獻出版社，2002∶673.

［7］張學軍，何德容，胡新明，等.腦室-腹腔分流管堵塞早期檢查［J］.中華神經醫學雜志，2005，4（3）∶284-285.

［8］曾世發，彭模芬，劉華慶，等.檢測腦室-腹腔分流管堵塞的三種方法［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2006，5（3）∶271.