腹部術(shù)后功能性胃排空障礙的診斷和治療

李鳳軍

術(shù)后功能性胃排空障礙是指腹部術(shù)后胃腸動力紊亂所致的非機(jī)械性的胃排空延遲。近年發(fā)現(xiàn)除胃以外的其他腹部手術(shù)也發(fā)生術(shù)后功能性胃排空障礙。2004至 2009年我科共收治7例胃術(shù)后功能性胃排空障礙及 1例腸破裂修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生的功能性胃排空障礙，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 8例，男 4例，女 4例；年齡 36～62歲，平均年齡 54歲。本組病例均為腹部手術(shù)后發(fā)生，其中胃大部切除術(shù) 1例，胃癌根治術(shù) 6例，腸破裂修補(bǔ)術(shù) 1例。全麻 4例，連續(xù)硬膜外麻醉 2例，全麻加連續(xù)硬膜外麻醉 2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組 7例胃大部切除術(shù)患者均于術(shù)后 4～5 d腸道功能恢復(fù)后拔除胃管，開始進(jìn)流質(zhì)飲食。功能性胃排空障礙發(fā)生在拔胃管后 2～5d。腸破裂修補(bǔ)術(shù)后 12 d進(jìn)半流食時(shí)出現(xiàn)胃排空障礙。臨床表現(xiàn)為進(jìn)食后 2～3 d或改進(jìn)半流食后出現(xiàn)上腹飽脹不適、胃燒灼感、鈍痛、噯氣、反酸；隨后發(fā)生嘔吐，嘔吐物為食物、胃液及膽汁，且有酸臭氣，可同時(shí)伴有頑固性呃逆。此后不再進(jìn)食也嘔吐，只能放置胃管引流減壓。若術(shù)后 10d每日可引出胃內(nèi)容物超過 600 ml或術(shù)后 14d仍不能適應(yīng)正常進(jìn)食而出現(xiàn)頻繁嘔吐者，在排除遠(yuǎn)端腸梗阻情況下，即可高度懷疑存在功能性胃排空障礙。同時(shí)查體見上腹飽脹，有胃振水音，上腹輕壓痛，胃及腸鳴音減弱或消失。輔助檢查中胃鏡和上消化道造影是國內(nèi)臨床上應(yīng)用較廣范的檢查方法，能清楚觀察到胃蠕動及排空情況。水、電解質(zhì)及酸堿平衡一般無異常。患者多有抑郁、心情緊張不安及失控感。

1.3 檢查 用38%的泛影葡胺口服或胃管注入、行X線立位上消化道造影檢查發(fā)現(xiàn)胃及殘胃飽滿、充滿液體；胃無力；蠕動波減弱或消失；胃腸吻合口不暢或有細(xì)條狀造影劑溢入空腸，排空困難。胃鏡檢查見胃黏膜充血、水腫，吻合口或幽門慢性水腫、充血、炎癥，無胃蠕動，胃鏡可通過吻合口或幽門。近年來開展了放射線同位素檢查——99 mTc標(biāo)記的低脂飲食測定胃排空的情況，該方法是一個相對無創(chuàng)性檢查。

1.4 治療及結(jié)果 具體措施包括:(1)持續(xù)有效的胃腸減壓及溫鹽水洗胃，可以吸出吞咽的氣體及分泌的胃液，減輕胃腔膨脹，有利于胃壁的血液循環(huán)，加速炎癥的吸收，減輕胃壁水腫，促進(jìn)胃蠕動恢復(fù)。(2)胃腸動力藥物:胃復(fù)安、紅霉素、西沙比利的應(yīng)用。(3)生長抑素及 H2受體阻滯劑:善寧及洛賽克可降低胃腸液分泌。(4)胃腸外營養(yǎng)，補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡，置空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。(5)胃鏡不僅對功能性胃排空障礙診斷有幫助，同時(shí)對胃壁的適度刺激，并向輸出袢注氣，刺激了胃腸蠕動功能而使病情好轉(zhuǎn)。此外還可通過胃鏡將營養(yǎng)管置入遠(yuǎn)端空腸行腸道營養(yǎng)支持。(6)重力對胃內(nèi)容物的排空有重要作用，因此采取適當(dāng)?shù)捏w位有利于癥狀的緩解。(7)中醫(yī)針灸的應(yīng)用。全組患者均以保守治療治愈，時(shí)間 5～50 d，發(fā)病后 2周內(nèi)治愈 3例，4周內(nèi)治愈 3例，6～7周內(nèi)治愈 2例。

2 討論

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)后患者已排氣，拔除胃管進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食后發(fā)生惡心、嘔吐、中上腹飽脹，體檢發(fā)現(xiàn)胃振水音；(2)胃引流量每日超過 600～800ml，并持續(xù) 6～10d或更久；(3)一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無胃流出道機(jī)械性梗阻；(4)胃腸蠕動減弱或消失；(5)無嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；(6)術(shù)后未應(yīng)用影響胃平滑肌收縮的藥物；(7)無引起功能性胃排空障礙的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病等[1]；(8)輔助檢查主要依靠胃鏡、X線檢查及核素胃排空試驗(yàn)，近年來國外廣泛開展了 99mTc標(biāo)記的低脂飲食測定胃排空的情況，該方法是一個相對無創(chuàng)性檢查，被認(rèn)為是診斷功能性胃排空障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2.2 病因及發(fā)病機(jī)制 發(fā)生功能性胃排空障礙的病因及機(jī)制目前尚不十分明確，必須排除機(jī)械性、器質(zhì)性病變后多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與下列因素有關(guān)。(1)手術(shù)導(dǎo)致胃創(chuàng)傷及胃迷走神經(jīng)損傷:手術(shù)切除范圍越廣，胃腸道重建越復(fù)雜，術(shù)后發(fā)生功能性胃排空障礙的可能性越大。手術(shù)切除了胃的蠕動起搏點(diǎn)，減弱了胃排空能力，而胃腸道重建過程影響了胃腸電機(jī)械活動的協(xié)調(diào)，甚至造成胃腸道逆蠕動。腹腔污染引起腸麻痹和運(yùn)動失調(diào)也是引起功能性胃排空障礙的病因之一[3]。(2)復(fù)雜的胃手術(shù)后使胃腸交感神經(jīng)興奮性明顯增強(qiáng)，胃切除術(shù)時(shí)，必然切斷迷走神經(jīng)，影響胃蠕動和排空。(3)胃解剖結(jié)構(gòu)及胃內(nèi)環(huán)境的改變:胃排空即食物由胃進(jìn)入十二指腸的過程，在解剖結(jié)構(gòu)和生理功能上是一個連續(xù)統(tǒng)一體。胃切除后胃腸道重建使統(tǒng)一體失去功能，胃內(nèi)環(huán)境改變。(4)與麻醉時(shí)過多的空氣或氧氣吸入胃內(nèi)有關(guān)。手術(shù)過程中致使胃內(nèi)吸入過多的空氣或氧氣，使胃過度膨脹，胃壁肌肉麻痹，術(shù)中、術(shù)后未做胃腸減壓處理而發(fā)病[4]，麻醉藥物的直接抑制作用及患者術(shù)后早期進(jìn)食不當(dāng)。食物中脂肪含量過高引起胃腸激素紊亂都可引起術(shù)后胃癱[5]；術(shù)后運(yùn)用鎮(zhèn)痛劑可能是胃癌等大手術(shù)術(shù)后功能性胃排空障礙的高危因素[6]。(5)除了神經(jīng)系統(tǒng)參與胃腸動力的調(diào)節(jié)外，近年來還發(fā)現(xiàn)許多胃腸肽類激素如胃泌素、胰泌素、生長抑素、神經(jīng)降壓素、降鈣素、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、膽囊收縮素(CCK)、腸高糖素、酸調(diào)理素、前列腺素 E 1、血管活性肽等均可延緩胃排空[7]。(6)其他因素:精神因素、貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、過敏反應(yīng)、腹腔嚴(yán)重感染、胃腸道重建術(shù)式，特別是糖尿病等均可導(dǎo)致胃癱。因?yàn)樘悄虿】蓪?dǎo)致供應(yīng)內(nèi)臟的植物神經(jīng)病變及自主神經(jīng)病變，使胃張力減退、運(yùn)動減弱。胃癌都有不同程度的貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等，本組 6例患者均如此。

2.3 治療方法 (1)一般治療:嚴(yán)格禁食，胃腸減壓，3%高滲溫?zé)猁}水洗胃，2～3次/d，可減輕胃壁及吻合口水腫，同時(shí)靜脈滴注小劑量糖皮質(zhì)激素減輕胃壁水腫，應(yīng)用制酸劑減少胃酸分泌。完全胃腸外營養(yǎng)(即完全靜脈營養(yǎng) TPN)，但 TPN時(shí)間不宜過長，以免對胃排空延遲產(chǎn)生影響，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素。(2)積極治療伴發(fā)和并發(fā)病，如慢性肝病、低蛋白血癥、急性胃黏膜病變、腹腔殘余感染等。本組術(shù)前低蛋白血癥 3例，貧血 2例，術(shù)后發(fā)生急性胃黏膜病變 1例，積極治療后胃動力短時(shí)間內(nèi)均有明顯恢復(fù)。(3)藥物治療:藥物治療主要采用促進(jìn)胃腸動力的藥物，其中包括:多巴胺受體拮抗劑，如胃復(fù)安和嗎丁啉，兩者均屬多巴胺 D2受體拮抗劑。呱啶苯酰胺衍生物，代表藥物為西沙必利，這是一種 5-HT 4受體激動劑，能增加肌間神經(jīng)叢節(jié)后神經(jīng)末梢乙酰膽堿生理性釋放，加快胃腸蠕動，可使約 40%的患者緩解癥狀。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，主要為紅霉素及其衍生物。它們對胃腸動力的影響越來越受到重視。紅霉素的促動力作用有明顯的個體差異，可能與紅霉素的促動力作用的易感性相關(guān)。紅霉素治療劑量 3～6mg?kg-1?d-1，連續(xù) 5d有效，但有反復(fù)。(4)胃鏡不僅對功能性胃排空障礙診斷有幫助，同時(shí)對胃壁也是一種適度刺激，有些患者經(jīng)胃鏡檢查后病情很快好轉(zhuǎn)，通過胃鏡向輸出袢注氣刺激了空腸蠕動功能的恢復(fù)而使病情好轉(zhuǎn)。通過胃鏡將鼻飼管置入空腸行胃腸內(nèi)營養(yǎng)和藥物治療，提高營養(yǎng)成分和藥物在小腸的吸收效率。(5)可配合針灸和按摩(在刀口充分愈合的情況下)等治療，其對消除患者緊張情緒、促進(jìn)血運(yùn)恢復(fù)、改善胃腸蠕動功能可起到積極作用。功能性胃排空障礙是一種功能性疾病，基于其病理生理原理，治療重點(diǎn)應(yīng)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，并根據(jù)患者病情選用中西藥物刺激胃腸蠕動和激素分泌，誘導(dǎo)胃腸整體功能恢復(fù)，達(dá)到治愈的目的。

1 楊維良，趙剛，張新晨，等.胃切除術(shù)后殘胃胃癱綜合征的臨床總結(jié).中華胃腸外科雜志，2002，5:249.

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3 王俊，劉穎斌，彭淑牗.腹部術(shù)后功能性胃排空障礙的病因分析及防止進(jìn)展.中國實(shí)用外科雜志，2006，26:807-808.

4 任建軍，李太品，王弘略，等.膽囊切除術(shù)后胃癱綜合征的診治.腹部外科，2003，16:238.

5 陳濤，周慶賢，田伏洲.胃大部切除術(shù)后殘胃排空障礙的診斷和治療.中國實(shí)用外科雜志，1999，19:341-343.

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