健康宣教對維持性血透患者干體重達標的影響

耿同會 李同秒 胡春燕

隨著透析技術發展、干體重評估方法的日益完善及干體重的達標，使血透患者的生活質量及生存率明顯提高。但由于各種原因特別是干體重不達標而致各種相關并發癥時有發生，為了盡可能減少透析并發癥的發生，提高患者透析質量、延長生存期、降低患者的醫療費用及再住院率。我血液凈化中心對透析患者在透析前、透析中及透析間期采取了不同形式的、有目的、有計劃的、個體化的健康教育等護理措施，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選用 2008年 6月至 2008年 12月在我血液凈化中心行規律血液透析半年以上的，未實施規范化管理、個體化教育指導的 92例患者，其中男 43例，女 49例；年齡 23～86歲。為 A組；2009年 1月至 2009年 6月行規律透析半年以上的，在透析前、透析中及透析間期實施規范化管理、個體化教育指導的 125例，其中男 68例，女 57例；年齡 14～87歲，患者為B組；2組患者在年齡、性別比、文化程度、透齡、營養狀況、血管通路、透析處方、透析不充分、對等方面差異均無顯著性，并排除因其他原因造成高血壓、低血壓、心力衰竭、肌肉痙攣、惡心、出汗等，具有可比性。比較 2組間的透析患者對疾病、透析及限水重要性的認識，對干體重達標的理解及液體依從性和透析相關的并發癥的發生率。

1.2 健康教育方法

1.2.1 選擇路徑:①對象:患者及家屬。②方式:采用一對一的個性化和隨機教育的方法，以口頭講解與文字描述相結合，示教與指導相結合，提問與講解相結合，隨訪與指導相結合。制作《血液透析相關知識手冊》、溫馨提示卡、播放光盤等患者理解掌握。對老年患者及文化程度低、反應遲鈍的患者進行反復講解，運用淺顯易懂的語言，比喻手法等不斷強化。對文化程度高的患者，采用宣教與自學相結合的方法，贈給有關健康教育的書籍閱讀，然后再提出問題進行答疑。同時有效利用家庭及社會支持，為患者營造良好的家庭休養環境，增強患者與疾病斗爭的信心。③三級護理制:實行護士長、組長、責任護士三級護理制，根據感染篩查結果將患者分組，同 1組患者相對集中在一個區域進行透析，每位護士負責 1組患者，一年輪換 1次。責任護士對所負責的患者每次血液透析前遵照整體護理程序對其進行評估，對現存的及潛在問題，提出護理診斷，制定護理計劃，實施護理措施，定期評價護理效果。④整體護理教育內容:首先評估患者，為患者量身制定能夠充分調動其積極性宣教方式。實施宣教措施，包括疾病和治療知識、心態和應對方式的調整、飲食調整和體重控制、合理用藥、自我監測等方面。⑤效果評價及反饋:對透析患者的干體重、日常生活，飲食、營養、治療狀況等方面進行綜合評價，就存在的普遍問題進行重點宣教。最終將相關知識交給患者，提高患者的依從性，在治療上由被動變。

1.2.2 實施健康教育

1.2.2.1 心理教育:由于疾病及經濟等方面給患者及家庭帶來很大壓力，使大部分患者存在不同程度的心理問題，嚴重影響了患者的生活質量。因此，多與患者溝通，取得信任，建立良好的護患關系是非常重要的。溝通時多采取激勵性語言，鼓勵從事力所能及的有意義的活動。護士在透析過程中要仔細觀察病情，詢問及傾聽患者主訴。在操作時嚴格遵守流程，減少透析中并發癥發生。定期召開公休座談會，介紹成功的范例或讓樂觀開朗的患者進行現身說法。逢年過節向患者發短信問好，解除患者的孤獨寂寞感。注意做好家屬的思想工作，使家屬能夠給患者提供情感及經濟支持[2]。

1.2.2.2 認知指導:首先我們對入透析室的每位患者及其家屬進行理解能力的評估，根據評估結果制定計劃。介紹什么是尿毒癥、透析的意義、干體重、為什么要限制飲食，體重增加過多對機體的影響，透析超濾為什么不宜過多過快、監測體重及控制體重增長的重要性等有關知識。最終達到患者了解疾病的相關知識及治療目的、計劃，能積極配合治療。

1.2.2.3 合理膳食:血液透析患者的營養問題極為重要，營養狀況直接影響患者的長期存活及生活質量的改善，根據病情指導患者及家屬合理調配飲食。選擇食物的種類，制訂進食量及進水量，透析間期體重增加不超過(1.6±0.4)kg[2]，幫助建立合理的飲食結構。

1.2.2.4 控制血壓和體重:高血壓一直是透析患者死亡的直接原因之一[2]，可引起腦栓塞和腦溢血；體重的超負荷又可引起心力衰竭，因此，在透析間期對血壓、體重的自我監測和控制是非常關鍵的。

1.2.2.5 加強醫護患三者溝通:告訴患者每次血液透析前測量體重，測量前排空大小便、穿內衣褲測量體重。護士應對患者的衣服、飲食、大小便、睡眠、血壓等情況與患者進行溝通及評估有無水腫，特別對突然體重增長過多或過少的患者和血壓波動較明顯的患者應仔細詢問，并及時向醫生說明，重新評估干體重，確定超濾量。

1.2.2.6 指導患者建立病情觀察監測表:記錄每日的血壓體重、液體出入量，供醫師參考。

1.2.2.7 預防感染:居室要保持清潔舒適，經常開窗通風。保持口腔清潔 ，加強皮膚護理 ，出現感染征象及時就醫。

1.2.2.8 適當運動:適當的運動可以增加體能，改善睡眠，增強食欲。每次鍛煉時間宜 30min左右，不可過長，如散步、騎自行車、練氣功打太極拳等，但禁止劇烈運動。

1.2.3 評價:結合在線血容量監測、生物電阻抗、中心靜脈壓及臨床狀況等，評估患者的干體重，每周小結、每月總結，對導致干體重不達標的原因進行分析總結，修改或重新制訂健康教育計劃。

1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對 A組 92例患者共行 4 819例次血液透析，其中干體重認知率 53例(58%)、容量性高血壓 83例次(1.72%)、心力衰竭37例次(0.77%)、低血壓 60例次(1.24%)、肌肉痙攣 76例次(1.58%)、死于心腦血管事件的 2例(2.2%)、再住院 7例(7.5%)。B組 125例患者共行 7500例次血液透析，其中干體重認知率 95例(76%)、容量性高血壓為 258例次(0.34%)、心力衰竭 196例次(0.26%)、低血壓 386例次(0.51%)、肌肉痙攣 397例次(0.53%)、死于心腦血管事件的 1例(0.8%)、再住院 8例(6.42%)。2組間差異有統計學意義(P＜0.05)。見表 1，2。

表 1 2組健康宣傳結果比較 例(%)

表 2 2組健康宣傳后發病情況比較 例次(%)

3 討論

干體重，也稱理想體重或目標體重，是指患者體內既無水、鈉潴留，又無脫水現象時的體重[3]。據報道臨床有25%～50%血液透析患者存在干體重方面的問題，導致透析并發癥的增加[4]。水負荷增加過多、過低或分布不平衡都會影響患者的生存質量[5]，表現為透析中或透析間期高血壓、低血壓、頭痛、頭暈、乏力、心慌、氣短、呼吸困難、食欲差、惡心嘔吐甚至營養不良，增加了住院率和病死率。延長透析患者的生命，降低并發癥的發生率，使其回歸社會，保持其干體重達標具有十分重要的意義。設置合適的干體重并及時適當的調整，干體重設置過高，造成患者體液超負荷而致高血壓和心力衰竭的發生率明顯增加。多項研究資料均表明體液超負荷是導致血液透析患者心血管事件發生的重要因素。干體重設置過低，可造成患者透析后期發生低血壓和肌肉痙攣，使血液透析無法進行下去或終止本次透析。臨床上評價干體重的方法較多[6]，有超聲測定下腔靜脈寬度法、血漿心鈉素和環磷酸鳥苷測定法、在線血容量監測法、生物阻抗分析法、中心靜脈壓、放射學評估法等。如何評估干體重和干體重達標是血透工作的一個重要問題，因此我們根據患者存在的問題具體分析、解釋、教育。提高患者的遵醫行為，建立合適的飲食、飲水控制行為，將透析間期體重控制在理想范圍。本研究表明，2組對干體重的認知情況差異有統計學意義(P＜0.05)，護理教育后透析并發癥的發生率明顯下降(P＜0.05)。通過健康教育強化患者對干體重的認知，飲食、水鈉攝入的控制，透析間期體重增長維持在 3%～5%。同時注意加強對年老、體弱、病重的透析患者的反復強化及監測生命體征。在調整干體重的過程中，應循序漸進，避免大起大落，每次透析時增加或減少 200～500ml超濾量[7]。

綜上所述，健康教育在血液透析患者干體重達標中起著十分重要的作用，它明顯減少了因干體重不達標而致的透析相關并發癥的發生率，避免和緩解了病情的發展，使患者對透析感到舒適、滿意。

1 施華芳，姜冬九，李禾之，等.患者依從性研究.中華護理雜志，2003，38:135.

2 王質剛主編.血液凈化學.第 1版.北京:科學技術出版社，2003.231.

3 黎磊石，劉志紅主編.中國腎臟病.第 1版.北京:人民軍醫出版社，2008.1484.

4 燕鶯.護理干預對血液透析患者干體重的影響.中國社區醫師，2009，2:11.

5 王志剛.血液透析與生存質量.中華內科雜志，1995，34:147-148.

6 馬鴻杰主編.臨床血液透析學.第 1版.天津:天津科學技術出版社，2001.221.

7 韋紅貞.健康教育在維持性血液透析患者干體重評估中的影響.社區醫學雜，2009，7:20.