下頜骨切除腓骨肌皮瓣修復病人的護理

范改萍,李 青

因腫瘤、外傷感染等原因造成下頜骨缺損,不僅影響外形,而且會出現明顯的生存質量下降。近20年來,隨著顯微外科技術的發展,血管化的游離組織瓣移植修復口腔頜面部手術后缺損日益受到重視。腓骨肌皮瓣移植是重建大型下頜骨缺損的有效方法之一[1],同時對臨床護理工作提出了更高的要求和新的課題。我科自2002年開展腓骨肌皮瓣修復下頜骨缺損手術,有效恢復了病人的口腔頜面外形及生理功能,取得了良好效果。

1 臨床資料

本組20例病人,其中男 16例,女4例;年齡 19歲～68歲;下頜骨成釉細胞瘤12例,牙齦癌6例,頜骨中心性癌2例,惡性者同期行頸清掃術。除1例皮瓣壞死外其余均痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理 向病人介紹手術方式和麻醉方法,讓病人了解手術特點和治療效果,消除病人思想顧慮,使其積極配合手術。術前3 d采用氯己定漱口,以減少口腔內細菌,保持口腔清潔衛生。術前8 h禁飲食,做好胃腸道、皮膚準備。根據手術特點和手術方式需要,對病人術后可能遇到的問題進行耐心、細致講解,協助病人進行頭部制動時軀體移動、深呼吸后咳嗽、床上大小便等訓練,向病人及家屬解釋術后需留置的各種管道及其護理方法。注意病人的心理變化,必要時遵醫囑給予鎮靜類藥物以控制病人情緒,保證充足睡眠。通過多普勒血管檢查對擬制備游離腓骨肌皮瓣的下肢做詳細的臨床檢查,避免在供皮區血管進行輸液治療。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 術后嚴密監測生命體征的變化,及時清除口腔、呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,24 h內密切觀察傷口疼痛及滲血情況,保持引流管通暢,防止引流管打折、扭曲、受壓,準確記錄引流液的色、量、質,如引流量多且呈鮮紅色,應及時報告主管醫生給予處理,顏色由血性漸變為淡紅色,量逐漸減少,少于30 mL時拔除引流管。

2.2.2 體位 術后平臥3 d,頭部制動處于正中,以保證吻合的血管通暢,不能左右擺動,避免皮瓣受壓而發生皮瓣壞死、吻合血管扭曲影響血液供應,可適當行頸后部按摩及全身按摩,同時做好皮膚護理,防止壓瘡的發生。

2.2.3 皮瓣的護理

2.2.3.1 皮瓣血液循環觀察 術后血液循環不良,受區血管阻塞,尤其是靜脈栓塞,是導致皮瓣移植失敗的主要原因[2]。靜脈栓塞主要由靜脈扭曲、血腫或負壓引流壓迫所致。注意觀察皮瓣的顏色、溫度、彈性、質地和毛細血管充盈時間,了解移植皮瓣血液供應情況。做針刺放血,增加血循環,檢查毛細血管充盈試驗、皮瓣腫脹程度。皮瓣顏色發紅,溫度較高于正常皮膚為正常。如果皮瓣顏色發紫發黑,為壞死征兆,應該密切觀察。同時皮瓣邊緣縫合處可行間斷拆線,促進血液回流。如果皮瓣顏色發白,則為動脈危象,如果皮瓣顏色發紫,則為靜脈危象,說明靜脈有血栓形成,應及時通知醫生處理。我科1例皮瓣壞死病人術后第4天皮瓣邊緣發紫發黑,第5天摘除壞死皮瓣及移植腓骨及鈦板,加強傷口換藥后傷口愈合出院。

2.2.3.2 皮瓣溫度觀察 皮瓣移植后有溫度下降的現象,特別是在冬季,但不能低于健側3℃～6℃。此時可對皮瓣加以保溫處理,可于表面覆蓋棉墊,并用白熾燈照射,照射時注意正常皮膚及眼睛,要用黑布遮蓋雙眼,皮瓣顏色發紅、溫度較高于正常皮膚為正常。

2.2.4 取瓣區肢體的觀察 術后患肢加壓包扎,抬高患側下肢以利于靜脈血液回流,觀察患肢趾端血液循環、腫脹及足背動脈搏動情況,前3 d每小時 1次,第4天、第 5天 2 h觀察 1次,發現腫脹及時通知醫生,及時進行適當松解。

2.2.5 口腔護理 口腔是一個污染的環境,雖然帶血管的皮瓣有一定的抗感染力,但如果發生感染仍可導致皮瓣壞死。術后由于下頜制動和鼻飼飲食,口腔自潔作用減弱,易發生厭氧菌感染影響傷口愈合,應及時清洗并保持傷口清潔,每天用氯己定液做口腔護理,口腔內傷口用1%碘伏涂擦,以消除腐敗性口臭,保持口腔清潔,減少感染的機會。

2.2.6 心理護理 術后由于傷口疼痛,強迫體位,擔心皮瓣壞死、顏面畸形等原因,病人易出現焦慮、煩躁等不安情緒,引起交感神經興奮,兒茶酚胺分泌增多,導致末梢血管收縮影響皮瓣成活。因此,術前應建立良好的護患關系,對病人進行耐心、細致的健康教育,鼓勵病人及家屬提出圍術期的有關問題,給予解釋及指導,術后及時巡視病房,加強溝通,正確領會病人的意愿和情感需求,從其眼神觀察病人情緒的變化,及時掌握其心理變化,鼓勵家屬給予心理支持,樹立治療信心。

3 討論

游離腓骨肌皮瓣移植修復下頜骨缺損可恢復病人的口腔頜面部畸形及生理功能,提高了病人的生存質量,在頭頸部缺損修復中有很大的靈活性和可靠性[3]。但手術易因感染或血液供應受阻而致手術失敗,術后出現各種并發癥的危險性大,因此術后應密切觀察移植組織的血液循環情況[4],尤其是窗口皮瓣血液供應情況,同時加強基礎護理、心理護理,防止各種并發癥的發生。作為頭頸科護理人員,不僅要有豐富的基礎知識,更應了解專業的新理論,拓寬自己的知識面,以更好地為病人服務。

[1] 李雪梅,蘇換香.游離腓骨肌皮瓣修復下頜骨缺損的護理[J].山西醫藥雜志,2002(3):80.

[2] 李素云.腓骨肌皮瓣修復口腔下頜骨復合缺損的護理[J].家庭護士,2008,6(3C):757-758.

[3] 毛馳,俞光巖,彭歆,等.46例口腔頜面部游離腓骨瓣移植的臨床分析[J].現代口腔醫學雜志,2002,16(1):51-53.

[4] 劉東哲.游離皮瓣移植術后血管危象的早期觀察及護理[J].全科護理,2010,8(4A):888-889.