甲型H1N1流感危重病人救治的護理

楊紅雨,肖慧林

甲型H 1N 1流感是由變異后的新型甲型H 1N1流感病毒所引起的急性呼吸道傳染病。2009年6月11日,世界衛生組織(WHO)宣布將甲型H 1N 1流感大流行警告級別提升為6級,全球進入流感大流行階段[1]。隨之大量重癥病例出現。甲型H 1N1流感危重病人的診斷標準為:呼吸衰竭、感染中毒性休克、多臟器功能不全、出現其他需進行監護治療的嚴重臨床情況之一者[2]。我院救治接收了甲型H 1N 1流感危重病人55例,經綜合治療和護理,病人痊愈出院?，F報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年7月—2010年2月我院救治55例甲型H 1N 1流感危重病人。其中男29例,女26例,最小年齡5歲,最大年齡80歲,平均年齡32.2歲,平均住院 12.67 d。全部病人符合衛生部辦公廳關于印發《甲型H 1N 1流感診療方案(2009年第3版)》的診斷標準:①持續高熱>3 d;②咳嗽劇烈,咳膿痰、血痰;③呼吸頻率快、呼吸困難或胸痛;④口唇發紺;⑤嚴重嘔吐、腹瀉,出現脫水表現;⑥意識改變、反應遲鈍、嗜睡、驚厥等;⑦原有基礎疾病明顯加重。重癥肺炎的臨床表現為:①意識障礙;②呼吸頻率≥30/min;③氧分壓(PaO2)<60 mmH g(1 mm Hg=0.133 kPa),氧合指數<300 mm Hg,須行機械通氣治療;④收縮壓<90 mmHg;⑤并發膿毒性休克;⑥胸部 X線片顯示雙側或多肺葉受累,或入院48 h內病變范圍擴大≥50%;⑦少尿,尿量<20 mL/h或4 h<80 mL,或并發急性腎衰竭需要透析治療。

1.2 救治與轉歸 在及時給予神經氨酸酶抑制劑(奧司他韋)進行抗病毒治療的同時配合氧療(無創通氣治療)、控制感染、病因治療。在此基礎上,護理人員為病人提供全方位隔離護理。病人入院后動態監測體溫、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命指標,55例病人經救治和護理均達到出院標準(臨床癥狀緩解,肺部濕性啰音、哮鳴音明顯減少,呼吸困難、呼吸衰竭糾正,生命體征好轉并穩定)。

2 護理

2.1 認真做好病人的心理咨詢,進行人性化護理 我院作為救治甲型H 1N1流感危重癥定點醫院,對病人采取嚴格的隔離救治措施。多數病人由于就診后被及時隔離,缺乏足夠的心理準備,出現恐懼、孤獨、擔憂、煩躁的情緒。護士積極應對,熱情禮貌接待,根據不同病人的文化層次、社會閱歷、生活背景,采取不同的溝通方式。詳細介紹住院環境、病區的護理設施,緩解病人因環境陌生引起的焦慮和恐懼。對病人的提問耐心解釋,了解其生活習慣、心理特征、性格、嗜好等,給予針對性的心理護理。使病人產生受尊重、被重視及安全感,從而取得病人的信任。住院期間,護士在適當的時候給予病人精神上的鼓勵,穩定他們的情緒,使他們盡可能保持良好的心態,以增強戰勝疾病的信心;在生活上多關心、照顧,及時解決病人提出的問題;護士細心觀察病人的言行、表情,并給予相應的護理,對情緒偏激的病人給予親人般細心的疏導,消除孤獨,同時告知病人親友可以利用電話、手機短信的方式與其溝通,鼓勵病人戰勝疾病的信心。在人性化護理中對病人自始至終都要體現人文、人情、仁愛的關懷。

2.2 基礎護理 病室準備全套生活用品,配有電視、電話、淋浴器、獨立衛生間,為病人創造安靜、整潔、舒適的環境。根據病人病情及護理級別,嚴格落實各項基礎護理服務。危重癥病人不能下床活動,需要持續氧療或呼吸機正壓給氧,又因高熱處于高分解代謝狀態,護理人員應加強巡視,鼓勵、協助病人進食、飲水,保證腸內營養的供給,必要時給予靜脈營養,如氨基酸、脂肪乳劑、白蛋白等。協助病人翻身及有效咳嗽,處理病人的分泌物及排泄物,進行各種導管的護理,尤其高熱病人在用藥后會大量出汗,及時更換污、濕的被褥和衣服,保持病人清潔、舒適,以真誠的關懷、親切的語言、優美的環境,幫助病人樹立戰勝病魔的信心。關注病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、大小便、睡眠及心理活動。各項護理操作輕柔細致,準確無誤,緊張有序,有條不紊,消除病人的顧慮猜疑,使病人有安全感。

2.3 癥狀的觀察與護理 甲型H 1N1流感危重癥病人易發生心律失常,因此給予心電監護,進行呼吸、經皮血氧飽和度持續監測,觀察呼吸和氧合指數,及時發現呼吸衰竭、低氧血癥以及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發生,并做好搶救準備;觀察并記錄病人的生命體征、意識、精神狀態、表情、行為、語言、瞳孔、神經系統體征、尿量等,為采取治療措施提供依據。嚴重低氧血癥病人,經皮氧飽和度<90%,選擇無創通氣治療,氧流量必須>10 L/m in,氧合指數>300 mm Hg,經皮氧飽和度>95%,改貯氧面罩吸氧,氧濃度調節為2 L/m in～8 L/m in,調節過程中密切觀察,使氧飽和度>95%;病人病情好轉穩定后,予鼻導管低流量吸氧[3]。本組55例病人剛入院時,經皮氧飽和度均低于90%,13例病人使用無創呼吸機,及時應用美國偉康公司生產的雙水平呼吸機BiPAP給予無創通氣治療。停機后給予貯氧面罩或鼻導管吸氧,氧流量由8 L/min降至2 L/m in。按時準確用藥,加強巡視,注意觀察用藥后的不良反應。甲型H 1N 1流感病人早期均應用抗病毒藥物(奧司他韋)治療。奧司他韋是一種強效、高選擇性的流感病毒神經氨酸酶抑制藥,主要是通過抑制病毒從被感染的宿主細胞中釋放,從而減少甲型或乙型流感病毒傳播。奧司他韋能顯著減輕流感癥狀,縮短體征持續時間,使疾病的嚴重程度減輕,能減少與抗生素治療流感相關并發癥包括氣管炎、肺炎、鼻竇炎等的發生[4]。本資料顯示,奧司他韋的最佳給藥時間為發病36 h內,55例病人均在住院24 h內簽字同意,成人用量為75mg,每日2次,1歲及以上兒童病人應根據體質量給藥,療程均為5 d。該藥主要不良反應為消化道反應,常見的不良反應包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛,出現精神癥狀、頭暈、頭痛、眩暈、乏力等。27例病人服用后出現輕度惡心、頭暈等不適,停藥后不適癥狀消失。

2.4 機械通氣的管理 無創通氣前,醫護人員在床旁看護病人,消除其恐懼心理,取得病人配合。戴上頭帶,鼻面罩接輸氧管(氧流量2 L/m in～10 L/m in),用系帶固定面罩,處于舒適位置。開呼吸機,設定參數為吸氣壓力(IPAP)8 cm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～22 cmH2O,呼氣壓力(EPAP)5 cm H2O～12 cmH2O,IPAP一般從8 cmH2O開始,若病人無不適,每隔5 m in上調2 cmH2O,直到可以維持SaO290%以上為宜。重癥病人開始持續通氣,病情好轉后逐漸減少呼吸支持時間,療程視病情而定,使用時間為3 d～16 d。每個病人在最初階段采用心電監護,記錄上機前后病人呼吸頻率及血氣分析值(pH、PaO2、PaCO2、SpO2)的變化。在上機前及上機2 h～4 h做血氣分析,以后根據病情需要不定期做血氣分析。使用無創通氣過程中,病人生活自理能力受限,護士應加強巡視,建立有效溝通方式,正確判斷病人眼神、表情以及手勢所要表達的含義。加強呼吸道管理,保持呼吸道暢通和濕化對于機械通氣是至關重要的。根據病情協助病人取半臥位、坐位等,指導病人用鼻進行深呼吸,協助其多飲水,必要時給予叩背及霧化吸入,以利痰液咳出。觀察呼吸機運轉是否正常和各項指標,觀察病人病情變化,自主呼吸的頻率、節律,人機是否同步,通氣量是否適當,病人是否安靜。療效主要取決于能否按病人呼吸病理生理的變化,合理選擇呼吸機通氣模式和治療參數以及吸入氧濃度,同時醫生要對病人有耐心,當病人感覺人機對抗時,及時查找原因,根據病情隨時調整呼吸參數。

2.5 隔離及防護措施 病人住隔離病區,配專用的聽診器、溫度計、血壓計、監護儀等醫療設備及器械,病房門口放置速干手消毒劑。病人活動范圍限制在隔離病房內,體格檢查、標本采集、胸部X線檢查等均在病房內進行,CT檢查時戴醫用一次性N 95口罩,運送后的救護車進行空氣與物體表面消毒。醫護人員的防護:醫護人員進入隔離病房均嚴格執行二級防護措施,采樣時戴防護眼罩。醫務人員每日要接受體溫監測和流感樣癥狀排查,合理安排工作、休息和膳食搭配。醫療物品的消毒和醫療廢物的處理:病人使用的床單、枕套、被套等物品更換時用雙層布袋封扎后,給予0.2%含氯消毒劑浸泡30 m in甩干后送洗衣房進行徹底清洗消毒。病人使用后的體溫計浸泡于75%乙醇中15min。查體時使用一次性壓舌板、血壓計、聽診器等診療器械實行專人專用一用一消毒。病人生活垃圾作為醫療廢物處理。診療過程中產生的醫療廢物按《醫療廢物處理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的有關規定進行處置。與太原市特種垃圾焚燒場密切配合,做到專車、定時轉運,雙方簽字認可后,集中焚燒處置,有效防止因醫療廢物處理不當而引起病毒擴散[5]。

[1] 中華人民共和國衛生部.甲型H 1N 1流感診療方案(2009年第3版)[EB/OL].[2009-10-12].http://www.moh.gov.cn.

[2] 杜娟,邱晨,高偉良,等.BiPAP呼吸機治療急性呼吸衰竭療效的早期預測指標探討[J].中國醫師雜志,2005,7(11):1473-1474.

[3] 李紅梅,朱桂芳,張詠嵐,等.BiPAP Vision呼吸機臨床應用及護理[J].中外醫療,2008,35:116.

[4] 王秀云.192例甲型H 1N 1流感患者住院分析[J].臨床藥物治療雜志,2010,8(1):43-44.

[5] 沈玲,楊利勤.甲型H 1N 1流感病人的護理組織與管理[J].全科護理,2010,8(8B):2128-2129.