首例艾滋病合并腎衰竭行腎移植病人圍術期的護理探討

林棟羚,宋江美,唐 云

隨著抗反轉錄病毒藥物治療的應用,艾滋病病人機會性感染及腫瘤的發生率明顯下降,而由HIV病毒引起的腎衰竭漸漸成為病人死亡的原因之一。在歐美國家已相繼開展了HIV感染者的肝移植、腎移植,從而挽救了許多HIV感染者的生命,并提高了病人的生活質量。我院收治1例艾滋病合并腎衰竭、尿毒癥病人,經抗病毒﹑腎透析后行腎移植術,手術成功,病人病情好轉后出院,現總結如下。

1 病例介紹

病人,男,33歲,維吾爾族,于2006年2月17日以全身乏力、浮腫1年,加重 1個月,發熱、咳嗽、咳痰1 d為主訴收住院,確定診斷為艾滋病;慢性腎功能不全、尿毒癥;腎性高血壓、腎性貧血;心力衰竭;慢性丙型肝炎。病人入院時,意識清楚、精神差、不能平臥、貧血貌、顏面及雙下肢明顯水腫,呼吸28/min;心率 112/min;血壓200/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),胸部X線片示:心臟增大、肺淤血、左心衰竭、雙肺滲出性炎癥。入院后給予積極的糾正心力衰竭及抗感染治療,但心力衰竭未明顯糾正,于2月19日開始行血液透析治療,隔日1次,于2006年3月18日開始抗病毒治療。經過6個月的抗病毒及透析治療,2006年 9月28日我院泌尿外科、腎病科、手術室、麻醉科及我科的共同協作下為病人進行了活體腎移植術。成功地進行了我國第1例艾滋病活體腎移植術。術后病人情況穩定,病情平穩,繼續服用抗病毒藥物及免疫抑制劑。術后1個月出院。移植后6個月復查移植腎較好,病人心情愉快。

2 術前護理

2.1 心理護理 病人入院時病情危重,存在心力衰竭、肺部感染、腎衰竭,導致病人嚴重的不適感,加之病人自知為艾滋病,表現為有時沉默、有時脾氣暴躁,不配合治療和護理。針對病人不同時期的心理問題采取不同的護理。

2.1.1 建立融洽的護患關系 護理人員首先要尊重、理解、關心病人;細致、認真的為病人做好每項護理操作;在不違背工作制度的前提下滿足病人的個性化需求;尊重病人的隱私權,對于病人回避的事,不要深究,給病人保留自尊[1]。取得病人的信任,建立融洽的護患關系:選擇經驗豐富又善于溝通的高年資護士適時的為病人進行心理干預,包括:告訴病人醫護人員理解他的不適感和擔憂的心情;列舉成功的病例,鼓勵病人樹立信心;講解疾病相關知識;鼓勵病人講出心中的感受和需求。多與主管醫生溝通,主動了解病人病情的動態變化,在病人面前與醫生保持一致,增強病人對護理人員的信賴程度。

2.1.2 幫助病人有效利用社會支持系統 向病人家屬詳細講解病人疾病的飲食、用藥、情緒改變、預防及控制等方面的知識,以便更好的配合醫護人員完成對病人的各項診療、護理工作。鼓勵病人的親屬、朋友探視病人,豐富生活內容,調節不良情緒的變化。可以看電視、聽音樂、與家人聊天、讀書看報等。

2.2 血液透析管路的護理 血液透析前建立1條良好的血管通路,使血流通暢,治療達到最佳狀態是關鍵所在[2]。病人透析時選用的是股靜脈置雙腔管,建立臨時性血液通路,隔日透析1次。科室選擇責任心強且業務熟練的護士專門負責配合病人的血液透析治療。在接管、透析過程中及透析結束時,這3個重點環節嚴格遵守無菌操作,按中心靜脈置管的要求進行規范的護理。在6個月的透析過程中,病人發生血栓形成1次﹑置管扭曲導致血流不暢1次,共置管3次,均在股靜脈,無感染及出血現象發生。

2.3 使用抗病毒藥物的護理 行高效聯合抗反轉錄病毒治療(HAART)的關鍵在于病人順應性的高低,順應性越低,治療效果就越差。為了保證用藥的療效,護士在工作中應保證病人的依從性達到95%以上[3]。護士在工作中重點做好:用藥前首先對病人及其妻子進行詳細的評估。對病人即將服用的抗病毒藥物的療效和可能發生的不良反應進行講解,使病人認識到藥物依從性的重要和不依從的后果,做好長期服藥的心理準備。為避免忘記服藥,護理人員專門為病人制作了清楚、便于攜帶的服藥盒。在盒子的上面粘貼了藥品的圖片和每天的次數、每次的量,每天清晨協助病人一次性擺好3頓的量。護理人員定時督促、檢查病人的服藥情況,保證按時按量的服用藥物。并注意觀察用藥后的副反應,如惡心嘔吐、貧血、白細胞減少及肝功能損害等,癥狀嚴重時給予對癥治療和護理,并積極的協助醫師留取血標本。給予病人精神上的鼓勵,及時地將治療后病情反饋給病人,增強其堅持治療的信心,從而進一步加強其治療的依從性。該病人用藥后無明顯的惡心嘔吐癥狀,但出現了貧血和白細胞的降低,通過給予對癥的藥物處理,癥狀緩解,病人未停止和調整用藥。

2.4 預防院內交叉感染的發生 病人抗-HIV及抗-HCV檢測均為陽性,在疾病的初期,病人體內病毒數量很高,具有很強的傳染性。而與此同時病人自身的免疫功能也很低下,易于被其他的病原微生物所感染。故對病人應進行雙向隔離,即要保證病人的安全,也要保護醫護人員及其他人群不被感染。①病人住單間隔離,有專用廁所,體溫表、血壓計、止血帶等常用物品固定使用。物體表面及地面每日用0.2%的含氯消毒液擦拭,病房空氣每日電子滅菌燈消毒2次。盡量使用一次性護理用品,被血液、體液污染的被服先用0.2%的含氯消毒液消毒后再清洗。②做好職業防護,工作人員在實施各種操作時要做好自身的防護,根據具體情況使用防護用具。減少不必要的靜脈穿刺,必須靜脈治療時使用留置針。加強與病人的心理溝通及預防疾病傳播的相關知識的講解,使病人能夠很好地配合醫護人員的各項操作,可有效的降低工作人員職業暴露的幾率。按要求處置各種污染制品及廢棄物。該病人在整個住院過程中,工作人員無一例職業暴露的發生。③病人透析期間在單獨的隔離透析室,專機透析,透析器及管路在專用場所處理,單獨存放在專用柜中,防止交叉感染。病人每次透析結束后用0.1%含氯消毒液嚴格消毒處理。病人最終停止透析后,對透析室進行終末消毒,房間空氣用過氧乙酸原液熏蒸消毒,地面、物品及透析機用0.1%含氯消毒液徹底擦拭。

3 術后護理

該病人術后的體位、生命體征檢測、各種管道的護理、基礎護理、觀察有無排斥反應的發生等,同一般腎移植病人的護理,無特殊性。但針對該病人所患疾病的特殊性,術后護理較一般腎移植病人需注意的方面。

3.1 免疫抑制劑及抗病毒藥物聯合使用的護理 手術當日開始服用嗎替麥考酚酯(驍悉),第2天開始服用FK506(普樂可夫),第3天時加用甲潑尼松龍片(美卓樂),第15天時再用賽尼哌1次。術后HAART藥物恢復至正常劑量。為防止病人漏服,在原有服用藥物方法的基礎上又專門制定了簡易的服藥時間表,粘貼在病人房間醒目的位置,便于記憶。服用免疫抑制劑前重點向病人及家屬詳細講解藥物的性質、作用及給藥方法、注意事項等,以便于監督病人更好的服用藥物,也為病人將來出院后的家庭用藥做好健康教育。病人自服用抗病毒藥物以來用藥依從性好,加用免疫抑制劑后,病人無藥物的漏服現象。病人用藥后出現了惡心、腹脹現象,其均能夠克服不適,按要求服用藥物。

3.2 心理護理 病人術后入住單間監護室隔離,出現了明顯的不安、焦慮、恐懼心理。可能是由于與親人分離,面對陌生的環境,加之監護人員主要為漢族護士,習俗的不同、語言的不同都加重了病人的心理負擔。護理人員及時加強了與病人的溝通,給予心理疏導,盡量滿足病人的各種合理的要求,告知病人要積極配合治療。囑病人家屬可透過監護室玻璃多與病人見面,鼓勵病人,給予病人有力的家庭支持,鼓勵病人要對未來充滿信心。給病人聽輕松愉快的民族音樂,放松其心理壓力。通過護理人員的積極干預,病人的情緒2 d后明顯好轉,主動的配合各項操作。病人5 d后回普通病房,與家人團聚,情緒樂觀。

3.3 術后感染的防治 腎移植術后的并發癥中,感染是使病人死亡的首位的原因,病死率高達40%～78%。該病人術后較一般腎移植病人更易發生感染。我們重點做好了以下的預防工作:術后1周病人住隔離室,謝絕探視,采取保護性隔離。術后所有的護理均由護理人員完成,護理人員需穿隔離衣,戴口罩﹑帽子﹑手套及鞋套,工作人員有呼吸道感染時,不得進入腎移植病房;病房空氣用電子滅菌燈消毒每日2次,每次半小時。每日用0.1%的含氯消毒液拖地,擦洗桌椅、門窗,通風2次;協助病人翻身叩背,每日4次,鼓勵病人咳嗽排痰;每日用0.5%碘伏棉球擦洗尿道外口[4],保持尿道口無分泌物凝結;生理鹽水口腔護理每日2次。術后第2天在病人的口腔內發現有少量黏膜白斑,給予氟康做治療,2 d后黏膜白斑消失。

3.4 健康指導 無論是腎移植后還是HIV感染,病人都將終身面對疾病,因此教會病人正確的用藥、復查、飲食運動等知識都有重要的意義。經詳細評估后,我們有針對的對病人及家屬進行了健康教育:①告知定期復查時間及內容。教會病人血藥濃度檢測時抽血與服藥間的時間關系。②讓病人及家屬了解排斥反應的癥狀,如病人出現高熱、尿少、血壓增高、移植腎區脹痛、身體水腫等癥狀時,要立即來院就診。③指導病人適當鍛煉身體,選擇散步、太極拳等有氧運動,可適當的承擔家務勞動,以病人感到疲勞為限度,不可做打球、跑步等劇烈運動,不可勞累過度。④講解自我防護措施,如避免去公共場所及人口密集的地方,冬春季節外出時盡量戴口罩,避免交叉感染。注意防寒保暖,以避免呼吸道疾病的發生。注意避免對移植腎區劇烈碰撞。

4 小結

單純的腎移植手術在我國已廣泛的開展,并積累了豐富的臨床護理經驗,但為艾滋病病人實施腎移植術尚屬首例。對此病人的護理,除了要有一般腎移植病人術前﹑術后的護理技能外,更重要的還應掌握艾滋病病人相關的護理知識。此例病人的成功護理為今后類似疾病病人的護理積累了一定的經驗。

[1]周小花.1例HIV陽性病人手術的護理配合與體會[J].實用臨床醫藥雜志(護理版),2008,4(3):76.

[2]趙跡.血液透析病人血管通路的護理[J].吉林醫學,2007,28(2):269-270.

[3]張宏.用于HIV/AIDS發熱病人的3種護理方法[J].國外醫學:護理學分冊,2000,19(10):481.

[4]錢金芳,周秋英,吳海嘯.腎移植緩和術后免疫抑制劑的應用[J].護理與康復,2003,2(2):121-122.