自體動靜脈內瘺閉塞的原因分析及對策

陳萬美

（南京醫科大學附屬淮安市第一人民醫院血液凈化中心，江蘇 淮安 223300)

自體動靜脈內瘺閉塞的原因分析及對策

陳萬美

（南京醫科大學附屬淮安市第一人民醫院血液凈化中心，江蘇 淮安 223300)

血液透析 動靜脈內瘺 閉塞 護理

動靜脈內瘺即通過手術把患者的動脈與靜脈吻合，使靜脈達到動脈化，便于透析時穿刺及獲得足夠的血流量。動靜脈內瘺是維持性血液透析（CHD)患者最常用也是最理想的血管通路。如何保持內瘺通暢及最大限度地延長內瘺的使用壽命，獲得足夠的血流量，保證有效的透析，一直是醫護人員探討的重要課題。長期CHD患者，由于血管通路并發癥（血栓、狹窄、閉塞等)的發生，使透析效果不佳，甚至會危及生命。為此筆者對24例患者內瘺閉塞的原因進行分析，探討內瘺閉塞的危險因素，為采取有效的防治措施，延長內瘺的使用壽命提供依據。

1 臨床資料

2005年12月～2009年8月我科共建立自體動靜脈內瘺血路通路236例，其中內瘺閉塞24例，女10例，男14例，年齡16～80歲，均處于尿毒癥期。原發病：慢性腎小球腎炎5例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病9例，多囊腎2例。于手術后1周～41個月發生內瘺閉塞。對其中6例采用尿激酶聯合低分子肝素治療，余均進行手術再造瘺。

2 內瘺閉塞的原因分析

2.1 血液粘稠度增加 本組11例血脂偏高，血清膽固醇（7.12±1.56)mmol／L，甘油三脂（1.85±0.93)mmol／L。高血脂、高齡、營養不良、使用促紅素（EPO)，致血液粘稠度增加，血流減慢，引起內瘺閉塞或狹窄。

2.2 手術操作原因 本組5例因操作時動作較大，引起血管痙攣，血管內膜損傷而致內瘺閉塞。

2.3 原發病的影響 本組糖尿病腎病8例，高血壓腎病9例，血壓值波動在140～210／90～150 mm Hg，這些疾病均可導致周圍血管病變、動脈硬化，內瘺易閉塞。

2.4 過早使用內瘺 本組10例由于在手術后2～4周內使用內瘺而導致閉塞。內瘺成熟需要4～8周［1］，如過早使用，因靜脈的血管薄，穿刺易引起血管壁損傷、撕裂或形成局部血腫，并影響內瘺的發育和成熟。血管壁損傷，啟動凝血系統，誘發血小板血栓［2］，使內瘺的使用壽命縮短。

2.5 超濾量過多 本組1例由于超濾量多，使血容量減少，周圍血管收縮，血流動力學改變，因而導致吻合口閉塞。

2.6 透析間期低血壓的影響 本組3例因服降壓藥物過量，體位變化過大，出現全身大汗、心慌等，發生低血壓休克，導致內瘺血液灌注不足，血流緩慢，形成血栓，堵塞內瘺。

2.7 護理不當 患者術后手術側肢體缺乏功能鍛煉，或術后患處包扎過緊，或使用時于同一部位反復穿刺，透析后壓迫時間過長，按壓力度不當，致局部血腫、硬結產生等，均可致內瘺閉塞。本組3例因穿刺點周圍反復血腫及血管硬化，致內瘺閉塞。

3 對策

3.1 積極治療原發病 降血脂、控制高血壓、避免低血壓。血液透析時嚴格控制干體重，特別是老年患者血透中應加強監測生命體征，準確掌握超濾量，防止低血壓休克的發生。使用EPO注意檢測血細胞比容，監測血液流變學指標，對高凝者應用抗凝藥物治療，如口服阿司匹林、潘生丁等，降低血液粘稠度，以減少血栓的發生。指導患者避免高脂食物，禁止飲酒，吸煙。

3.2 術前正確選擇血管 盡量選擇彈性好，管壁厚的血管，對高危患者，術前做彩色多普勒超聲檢查，協助定位，必要時可行血管造影。術中嚴格無菌操作，操作輕柔，避免血管扭曲成角，盡可能結扎動、靜脈分支，冬季應給手術側腕部保溫，以免血管痙攣引起血栓。

3.3 正確使用內瘺

3.3.1 動靜脈內瘺使用時機 避免過早使用內瘺，特別是對糖尿病、高血壓病人，老年患者應建立臨時性血管通路（靜脈留置單針雙腔導管)，以減少血管損傷。造瘺術6周后再開始使用內瘺，可延長內瘺使用壽命［3］。理想的動靜脈內瘺成熟標準應該是：靜脈充分擴張，管壁肥厚，血管雜音響亮，未見分支［4］。

3.3.2 穿刺技術 每次使用內瘺要求護士穿刺一次成功，對血管條件較差及早期內瘺的患者，由技術熟練且熟悉病人內瘺血管走向、有無分支等情況的責任護士固定穿刺，穿刺角度以40°為佳［5］。根據平行四邊形法則，進行穿刺操作時，即當進針角度減小時，單位面積上的壓強變小，針頭進入皮膚時間延長，針頭進針難度大，疼痛加劇，隨著進針角度增大，進入皮膚時間短，易進針，且省力，但穿透血管壁的可能性亦增加。

3.3.3 穿刺方法 穿刺時首選繩梯法，其次紐扣法，切忌定點法。一般選擇離吻合口5 cm以上的內瘺處作為動脈端的穿刺點，靜脈端可選擇外周的淺靜脈穿刺作為回路。如靜脈端與動脈端在同一條內瘺上，兩端應相距8～10 cm，如果太近，容易形成重復循環而影響透析效果。

3.3.4 壓迫止血的方法 透析結束后正確的壓迫止血方法也是保護動靜脈內瘺的重要環節之一。因此，要特別注意壓迫的力度、時間和位置。透析后加壓力度以不滲血及能捫及震顫和聽到血管雜音為宜，我中心目前采用3.0 cm×1.5 cm的無菌紗布卷加彈力繃帶止血。即先以碘伏消毒穿刺點，再以創可貼覆蓋穿刺點，拔針后將紗布卷長軸與血管平行并垂直置于皮膚穿刺點上，再協助患者用另一手食指、中指指腹按壓紗布卷5～10 min，使得局部壓力集中，用力適當，利于血管穿刺部位在短時間內迅速閉合，使血液無法逸出血管外，然后再用彈力繃帶包扎，明顯減少了局部血腫及硬結的產生。壓迫時間以不出血即可，一般小于40 min，特殊情況除外。

3.3.5 加強內瘺監測 經常監測內瘺，告知患者自行判斷內瘺通暢的方法，捫測震顫每日一次或2次。如發現內瘺，血管震顫減弱，雜音降低，應及時就診。本組患者中有6例于24 h內及時就診，通過采用尿激酶10萬U加入生理鹽水5 ml，用7號頭皮針在內瘺口上方2～5 cm處，針尖方向對準內瘺口緩慢靜脈注入。同時用手輕輕按摩內瘺口，15～30 min松開止血帶，于臍周皮下注射低分子肝素鈉5 000 IU，每日一次，持續3 d。用后1～3 d內瘺血管均再通暢，聽診可聞及血管雜音，觸摸有震顫，血流速＞250 ml／min。其余患者均采用手術再造瘺。

3.3.6 健康教育 向患者及家屬講解保護內瘺的注意事項，注意睡眠的姿勢，不壓迫內瘺側肢體，禁止內瘺側的靜脈采血、靜脈給藥，禁止測血壓，加強內瘺側肢體的功能鍛煉，如捏皮球等。對局部滲血形成皮下血腫者，囑其用50%硫酸鎂粉濕熱敷患處；有皮下硬結時，可用喜療妥軟膏局部涂抹，同時配合按摩；對內瘺血管充盈不佳者，可用熱毛巾濕敷或溫水浸泡，注意控制水溫，以免燙傷皮膚。加強透析間期的飲食管理，說明控制飲食及飲水的重要性。定期組織透析時間長達10年以上的患者現身說法開展健康講座，請內瘺閉塞的患者講解閉塞的原因，以延長內瘺的使用壽命，減少內瘺閉塞的發生率，提高血液透析患者的生命質量。

［1］梅長林.實用透析手冊［M］.北京：人民衛生出版社，2003：686.

［2］L Eikovis J，Plowe F，Topol E J.platelet glyco proteinⅡb／Ⅲa receptors in cardio vascnlar medicine［J］.N Engl J Med，1995，332（1)：553.

［3］于宗周.現代血液凈化治療［M］.武漢：湖北科學技術出版社，1986：136.

［4］梅長林，付文成.血管通路的評價、選擇及并發癥的防治［J］.臨床內科雜志，2004，21（8)：725.

［5］黃玲，陸世穎，李家燕.對維持性血液透析患者動—靜脈內瘺穿刺技術的改良［J］.醫學文選，2004，23（3)：268.

Hemodialysis Arteriovenous fistula Occlusion Nursing

陳萬美（1970－)，女，江蘇，本科，主管護師，研究方向：血液凈化護理

R472，459.5

B

1002-6975（2010)18-1718-02

2010-04-01)