循證護理在兒童寰樞椎椎弓根內固定手術中的應用

于美華 何麗云 曾燕珠 謝瑋娜

（福建省漳州市第175醫院麻醉科，福建 漳州 361000)

循證護理在兒童寰樞椎椎弓根內固定手術中的應用

于美華 何麗云 曾燕珠 謝瑋娜

（福建省漳州市第175醫院麻醉科，福建 漳州 361000)

兒童 寰樞椎 圍手術期 循證護理

寰樞椎脫位是一種較常見的上頸段損傷，占頸椎創傷的7%。目前寰樞椎椎弓根內固定手術已廣泛用于治療成人寰樞椎脫位，但由于兒童骨骼發育尚未成熟，寰樞椎關節囊及韌帶較松馳，容易在外力作用下移位［1］，在兒童患者中應用較少。2004年5月～2009年6月我院采用經寰樞椎椎弓根內固定植骨融合治療兒童寰樞椎脫位7例。然而該手術難度高，風險大，并發癥多，術中輕微的脊髓損傷或處理不當都可能導致呼吸抑制，甚至危及生命［2］。為提高手術護理質量，在結合兒科臨床實際的基礎上，我們針對該手術在手術過程中可能出現的并發癥進行循證護理，取得較好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，男5例，女2例；年齡5～12歲，平均8.7歲。其中Jefferson骨折1例。受傷至手術時間5～11 d，平均6.8 d。均采用氣管插管全身麻醉，患兒取俯臥位。

1.2 方法 本組患兒按循證護理方法進行觀察護理，巡回護士隨時提出患兒存在的護理問題，進行文獻檢索，查找護理實證，并對實證的真實性、可靠性和實用性進行審慎評審和討論，將查找的實證與臨床經驗、理論知識及患兒需求相結合，制定護理計劃，按護理計劃實施護理措施。

2 結果

7例患兒術程順利，術后生命體征平穩，均無因麻醉或護理不當引起的并發癥發生。

3 循證護理

3.1 循證問題 寰樞椎解剖復雜，接近延髓生命中樞，并且兒童骨骼發育尚未成熟。過去的治療以保守治療為主，對經保守治療失敗的難治性脫位患兒，則需行手術治療。但目前采用經寰樞椎椎弓根內固定手術治療在兒童患者中應用較少，在有限的經驗和護理高風險的背景下，使得護理人員在這一新的護理領域中，就兒童寰樞椎椎弓根內固定手術的術前心理護理、術中呼吸、循環系統的問題、手術前后搬動、手術體位擺放與固定、術中保溫以及患兒的受壓皮膚護理各方面的循證問題進行了相關的文獻檢索，并實施循證護理。

3.2 循證支持 針對以上幾個方面的問題，進行了國內外文獻的檢索，為制定護理決策提供理論依據。（1)患兒的恐懼心理：患兒年齡小，判斷能力差，情感不穩定，將手術和麻醉想象得很可怕，害怕手術疼痛；離開家人進入手術室，陌生的人、環境，以及手術室各種儀器，均會使患兒產生恐懼；（2)呼吸道阻塞、誤吸：小兒頭大，頸短，舌體相對較大，鼻腔、喉及上呼吸道較狹窄，易發生舌后墜；唾液及呼吸道分泌物較多，易出現呼吸道阻塞；小兒食管較短，咽喉反射尚不完善，術前如未嚴格禁食，麻醉藥物或手術刺激易引起嘔吐返流、誤吸；（3)血壓降低：小兒水代謝較成人快，耐受脫水能力差；術前禁食及手術創傷引起的液體喪失、術中失血等造成患兒對麻醉耐受性降低；（4)體溫降低：患兒年齡小，體溫調節機制發育不全，皮下脂肪少而體表面積相對較大，容易散熱；手術室溫度低，保溫措施不夠；輸注冷液體等；（5)損傷脊髓：寰樞椎損傷后導致的頸椎嚴重不穩定，在為患者麻醉和患者進手術室前后的搬動、以及手術前擺放體位時，對頸部的保護不到位，使頸椎屈伸及旋轉，致使脊髓損傷；（6)皮膚壓瘡：小兒皮膚嬌嫩、角化層發育不好，受壓后易引起破損、感染；手術消毒采用2%碘酒、75%酒精，脫碘不凈，易造成皮膚燒傷；俯臥位時身體的負重點和支點發生變化與體位墊的使用不當也是皮膚壓傷的另一原因。

3.3 循證觀察和應用

3.3.1 術前心理護理 進行術前訪視，給予安慰鼓勵與愛撫，減輕患兒的陌生感；待麻醉誘導準備完善后才讓患兒進入手術間，避免患兒在手術間長時間等待。

3.3.2 防止呼吸道阻塞 （1)術前嚴格禁飲、禁食；做好健康教育，教會患者進行深呼吸，自行用力咳嗽，促進排痰，主要是防止幼兒因術后的疼痛不敢用力咳嗽或方法不正確；（2)術中將患者俯臥在特制的頭－頸－胸石膏床上，在擺放時，保護氣管導管，以免脫出；同時保證頭頸部根據生理彎曲放置，做到胸腹壁稍離開手術床而呈懸空狀態，保持膈肌的呼吸功能不受影響；（3)術中、術后注意觀察患兒的呼吸動態變化及各儀器監測指標；拔管后，及時清理呼吸道分泌物。

3.3.3 防止血壓下降 （1)術前作好深靜脈穿刺，穿刺部位盡量選擇鎖骨下靜脈，妥善固定輸液通道，控制液體量，準確調節滴速，防止輸液不足造成血容量不足、血壓下降、休克、少尿，或輸液過量引起的心力衰竭；（2)備好單、雙極高頻電刀與其它的止血敷料，保證術中有效止血；（3)及時準確的估算失血量、尿量等。

3.3.4 防止脊髓損傷 （1)患者手術前大多帶有頸托或顱骨牽引，對頸部的保護應特別引起注意，嚴禁暴力搬動或扭曲患者頭部，待氣管插管全麻后，將患者在頭—胸環牽引架固定下取俯臥位；（2)患者進手術室前后的搬動以及手術前擺放體位時，護理人員應托起患者的頸部、軀干、下肢，使患者平穩移至手術平車或手術床上，使其身體呈直線水平，頸圍兩側放置沙袋制動，防止患者頭部左右晃動［3］；（3)枕頸區為連接頭顱和頸椎的重要解剖部位，由于該部位肌肉豐富，結構復雜，骨性結構位置深，在顯露時往往需要使用專門的器械，護理人員在手術前應根據專科特點，熟悉手術的全過程，掌握特殊器械名稱、使用時機與正確的傳遞方法，做到傳遞器械準確無誤，避免手術過程中慌亂引起的失誤而發生醫源性脊髓損傷；（4)根據醫囑，術中在椎管減壓前常規給予甲基強的松龍大劑量沖擊治療［4］，以預防醫源性脊髓損傷。

3.3.5 皮膚護理 （1)擺放體位時，我們使用特制的頭－頸－胸石膏床，在特制的石膏床內加襯海綿以防受壓；同時仔細檢查患兒身體每個受力點的情況，遇瘦弱患者，在其骨隆突處加墊海綿軟枕，以緩解局部壓力，預防皮膚壓傷；（2)頭面部盡量減少皮膚與頭托的直接接觸摩擦，先用四環素或紅霉素眼膏涂于雙眼瞼處，再將手術膜平整地覆蓋于患者前額至鼻尖外面部皮膚；其次注意調整面部皮膚與頭托的接觸部位，使前額和兩側顴骨受力點對稱均勻；（3)碘酊消毒后，用酒精徹底脫碘，防止碘酊殘留造成燒傷；

3.3.6 體溫的護理 將手術室室溫控制在24～26℃，全程使用恒溫箱內消毒液、生理鹽水沖洗液（36～38℃)，所有液體用輸液加溫器加溫（24～28℃)；將肛溫傳感器（CE)探頭置于肛門內，術中監測體溫，并注意非手術區域肢體的保暖。

4 小結

寰樞椎椎弓根內固定手術雖已應用于治療成人寰樞椎脫位，但在兒童患者中應用較少，而且該手術難度高、風險大、并發癥多，對手術護理的要求提出了新的挑戰。除了保證手術的一般護理外，應在結合兒科臨床實際的基礎上注重該手術個性護理，因此護理中循證技術的應用顯得尤其重要。在對我院實施的7例兒童寰樞椎椎弓根內固定手術循證護理的應用實踐中，證實了循證護理是科學指導實踐的方法，通過科學評估患者的實際情況，采取最科學的護理方法，減少護理的盲目性，增加安全性，為患者提供最有效的護理，減少了并發癥的發生，提高了此類手術的護理質量。

［1］林斌，鄧雄偉，劉暉，等.兒童寰樞椎后路椎弓根螺釘固定的解剖與影像學研究［J］.中國臨床解剖學雜志，2008，26（4)：359-362.

［2］賈連順，李家順.脊柱創傷外科學［M］.上海：上海遠東出版社，2000：241.

［3］馬向陽，鐘世鎮.寰樞椎后路椎弓根螺絲釘內固定的生物力學評價［J］.中國脊柱脊髓雜志，2003，13（12)：737.

［4］Bracken MB，Shepard M J，ColinsWF，el al.Arandomized comtrolled trial of mrethylpredisolong ornaloxone in treament of acute spinalcord injury［J］.N Engl.Med，1990，322（20)：1405-1411.

Children Atlantoaxial Perioperative Evidence-based nursing

于美華（1976－)，女，福建，本科，護師，從事手術室護理工作

R472，R682.1＋7

B

1002-6975（2010)18-1714-02

2010-04-01)