股—股轉流輔助下De BakeyⅢA型主動脈夾層的手術配合

秦長喻 杜曉宏

（蘇州大學附屬第一醫院手術室，江蘇 蘇州 215006)

股—股轉流輔助下De BakeyⅢA型主動脈夾層的手術配合

秦長喻 杜曉宏

（蘇州大學附屬第一醫院手術室，江蘇 蘇州 215006)

股—股轉流 降主動脈夾層 手術配合

主動脈夾層是指主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，從而造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變。De Bakey等［1］1955年將主動脈夾層分為三型，De BakeyⅢA型指內膜裂口位于左鎖骨下動脈開口處2～5 cm內的主動脈峽部，遠端夾層范圍僅限于膈上降主動脈。當病變主動脈有破裂危險或有組織灌注不良時，需行手術治療，其中夾層主動脈人造血管的替換是主要手術方法［2］。我院2004～2009年共實施該手術21例，取得較滿意的效果，現將手術配合報告如下。

1 臨床資料

本組21例，男16例，女5例，年齡42～75歲，平均55歲。均診斷為De BakeyⅢA型主動脈夾層動脈瘤，行人工血管替換術。體外循環時間65～109 min，平均85 min；主動脈阻斷時間29～91 min，平均51 min。其中2例為多發傷，血壓偏低，另19例為高血壓，為182／102 mm Hg。

2 手術方法介紹

患者置雙腔氣管插管，全麻體外循環下左側開胸，游離病變降主動脈，股動脈股靜脈轉流，阻斷近端降主動脈，放置遠端阻斷鉗，兩把阻斷鉗間病變主動脈逐漸切開，處理肋間動脈，斷端重建，先近端吻合，應用分次阻斷技術排出人造血管內氣體，作遠端吻合，排盡人造血管內氣體，停止股－股轉流，檢查無漏血后逐層關胸。

3 手術配合

3.1 術前準備

3.1.1 病人準備 術前訪視病人，查閱病歷，了解病情及術前準備情況，評估病人身心狀況，注意病人藥物過敏史。病人會有不同程度的緊張焦慮，擔心預后、住院費用等，通過交談或圖片使病人了解手術室環境，簡單介紹手術過程、成功案例、術前注意事項，從心理上減少病人緊張情緒，降低心理因素對血壓、睡眠的影響，增強病人對手術的信心。

3.1.2 物品準備 常規心臟大血管手術器械和敷料包，準備3-0、4-0和5-0 prolene線（美國強生公司)，術中血管縫合時需用若干毛粘墊片（0.5 cm×1 cm)，備可吸收止血紗布、生物蛋白膠、骨蠟、起搏導線、除顫器及各種規格人造血管，調試好高頻電刀、氬氣刀、負壓吸引、血液回收機，準備翻身用物、防褥瘡墊、變溫毯等。

3.2 術中配合

3.2.1 巡回護士配合 熱情接待病人，仔細核對各項信息。協助麻醉醫師穿刺右足背動脈及橈動脈，連接有創血壓監測系統，選擇頸內靜脈置雙腔深靜脈導管。雙腔支氣管插管，全身麻醉后無痛插導尿管，留置肛溫管及鼻溫導管，體表標記左股動脈，取右側臥位，受壓部位墊軟墊，身體固定良好。消毒范圍為左胸常規加股動脈周圍20 cm，避免不必要的暴露，注意保暖，會陰部用刺激小的無痛碘消毒。腹股溝區切開前，適當調整體位，手術床左傾20～30°，密切觀察手術進展，注意血壓、動脈壓、足背動脈搏動、氧飽和度及尿量、體溫的變化，協助配合手術醫師、麻醉醫師和體外循環灌注師的工作。

3.2.2 器械護士配合 心臟大血管手術器械種類多，管道敷料多，器械護士提前30 min洗手，與巡回護士一起清點縫針、敷料及器械等物品，皮膚消毒范圍要足夠大，鋪巾時預留左股動靜脈插管位置。手術醫師分兩組，一組在左腹股溝股動脈標記處切開，分離出3～5 cm股動脈和股靜脈，用5-0 prolene線在股動脈股靜脈上分別荷包縫合，圈套器蚊式鉗固定prolene線，血液肝素化后，16號套管針在荷包中心穿刺股動脈，拔出針芯，換入導絲，選擇合適股動脈導管并作插管深度標記，沿導絲插管，管外端見搏動性血液為插管成功，固定股動脈導管，排氣后與體外循環的灌注管相連接。同法作股靜脈插管，股靜脈插管常需達右心房，故插管前要預估插管的深度。另一組常規開胸，經第四肋間進胸，游離病變主動脈，游離過程中避免損傷神經、氣管和食管。近端吻合口上方置阻斷鉗之前，開始股－股轉流，體外平衡上下肢血壓。放置遠端阻斷鉗，切開病變降主動脈近端，選擇合適人造血管，用3-0 prolene線一根進行人造血管－主動脈端端連續縫合，吻合口光面朝向血管內，雙層壁端朝外，準備0.5 cm×1 cm毛粘墊片，兩片相對夾住朝外的雙層壁端，3-0 prolene線縫合打結，如小“三明治”方式加固整周血管吻合處。人造血管內氣體排出后，同法作遠端人造血管－主動脈端端吻合。遠端吻合最后一針打結前，先松開近端阻斷鉗排氣，再松遠端阻斷鉗，檢查無漏血后停止股－股轉流，分別拔除股靜脈、股動脈插管，荷包線打結，應用魚精蛋白中和血液肝素化。充分止血，清點縫針、器械敷料等，置左胸引流管一根，常規關胸。

4 體會

4.1 對于De BakeyⅢA型主動脈夾層動脈瘤，手術切除加入造血管替換術，其死亡率和截癱并發癥均很高［3］，現通過股靜脈插管，將下半身的回流靜脈血引入膜肺，經過氧合后，再將靜脈血導入同側股動脈，維持脊髓、內臟和下肢的持續供血。股－股轉流可對阻斷遠端進行灌注，維持內臟和脊髓的必要血供，預防并發癥的發生。

4.2 密切觀察病情，記錄體溫，保持體溫在36～37℃，通過調節室溫、變溫毯、非手術部位加蓋小棉毯等方式保暖。關注有創動脈血壓波動及足背動脈搏動情況。本組病例由巡回護士觀察發現一例足背動脈搏動消失，報告手術醫師，后行動脈取栓術。

4.3 嚴格執行操作規則，術前物品準備充分，手術前后器械護士與巡回護士認真核對器械、敷料數目，巡回護士及時記錄并口述一遍。術中配合準確，手術室護士要熟悉相關解剖知識和手術程序，高度集中注意力，對手術中可能出現的問題要有預見性并作充分的準備，主動、敏捷、正確與術者配合。按手術順序擺放器械物品，協助醫師循序漸進操作，確保手術野整潔并符合無菌要求。限制參觀人數，手術臺正對層流中心，暫時不用的物品用無菌單覆蓋。積極巡視手術進展，及時提供手術所需物品，為縮短手術時間及手術成功創造條件。

［1］張培華，蔣米爾.臨床血管外科學［M］.第2版.北京：科學出版社，2007：304-307.

［2］陳良萬.主動脈夾層外科學［M］.北京：人民軍醫出版社，2000：126-127.

［3］楊辰垣，劉成硅，肖詩亮，等.34例主動脈夾層動脈瘤的外科治療［J］.臨床心血管病雜志，2004，20（6)：346-348.

Limit-limit bypass Descending aortic dissection Operation with

秦長喻（1969－)，女，江蘇，本科，主管護師，從事麻醉手術科護理工作

R472，R543.1

B

1002-6975（2010)18-1690-02

2010-04-01)