雙內窺鏡下鈥激光治療后尿道閉鎖的手術配合

王娟英 李玉梅 王嵐 劉彤 李娜 尚蕓

（第四軍醫大學唐都醫院泌尿外科，陜西 西安 710038)

雙內窺鏡下鈥激光治療后尿道閉鎖的手術配合

王娟英 李玉梅 王嵐 劉彤 李娜 尚蕓

（第四軍醫大學唐都醫院泌尿外科，陜西 西安 710038)

目的探討雙內窺鏡下鈥激光治療后尿道閉鎖的手術配合要點。方法回顧性分析48例雙內窺鏡下鈥激光治療后尿道閉鎖的手術護理配合。結果48例后尿道閉鎖的患者手術均成功，一次手術成功42例，二次手術成功5例，三次手術成功1例，平均手術時間34.5 min，術后48例拔管后3 d內及2周時，分別行尿流率檢查，最大尿流率均＞15 ml／s，48例隨訪1～2年，1例術后1月尿線變細，尿流率＜8 ml／s，每月定期尿道擴張，8月后好轉，尿流率＞15 ml／s。1例患者術后出現輕度尿失禁，經盆腔肌肉鍛煉6個月后好轉，無護理相關并發癥發生。結論雙內窺鏡下鈥激光治療后尿道閉鎖的術前準備工作，術中密切有序的配合，手術成員的協調、默契是手術成功的關鍵。

雙內窺鏡 鈥激光 后尿道閉鎖 手術配合

后尿道閉鎖多發生于骨盆外傷后，處理較復雜，手術難度大。開放手術引起的術后狹窄、尿失禁、勃起功能障礙發生機率高，故后尿道閉鎖的微創手術以其損傷小、恢復快、療效好，還能避免開放手術引起的尿瘺、陰莖勃起功能障礙并發癥等優勢，正逐步成為后尿道閉鎖術的首選方法［1］。2005年9月～2009年11月我院采用雙內窺鏡下鈥激光治療后尿道閉鎖48例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者48例，均為男性，年齡19～77歲，平均42.3歲；病程1～288月。閉鎖段長度1.0～5.0 cm，平均2.1 cm。其中骨盆外傷后尿道閉鎖32例，行恥骨上膀胱造瘺術，開放性手術后反復尿道擴張，形成假道、真道閉鎖的8例；前列腺術后尿道閉鎖患者6例，其它原因導致的尿道閉鎖2例。所有病人均帶膀胱造瘺管，術前行尿道造影，均顯示后尿道閉鎖。

1.2 手術方法 在連續硬膜外麻醉下，患者取截石位，常規消毒、鋪巾，顯露會陰部及膀胱造瘺口，自膀胱造瘺口直視下插入膀胱鏡達尿道內口，在尿道內口處留置觀察，通過另一顯像系統將尿道鏡或輸尿管鏡直視下自尿道外口插至尿道閉鎖段遠端，根據兩鏡所見情況，互動鏡子，行腔鏡下尿道會師。自下組膀胱鏡操作孔置入自制空心鋼針，刺入尿道內口，上組膀胱鏡觀察鋼針，確定位置正確后，沿鋼針空心置入泥鰍導絲或斑馬導絲，退出自制空心鋼針，自上組膀胱鏡操作孔用異物鉗將導絲拉出膀胱造瘺口，下組膀胱鏡另一操作孔置入鈥激光光纖，調整激光能量為0.6～0.8 J，頻率為30～40 Hz，功率為18～32 W［1］。在導絲的引導下，用鈥激光切開閉鎖段和汽化瘢痕，并修整，使管腔形成寬敞、光滑、穩定。視野連續的單軸線通道。術后沿導絲留置F22號硅膠尿管及膀胱造瘺管，必要時可用縫線連接兩根引流管，防止尿管脫出，術畢。硅膠尿管根據情況可留置4～12周，拔除尿管，夾閉膀胱造瘺管，定期尿道擴張，待尿道排尿通暢后，拔除膀胱造瘺管。

2 結果

本組48例，手術均取得成功。其中一次手術成功42例，二次手術5例，三次手術1例。手術時間30～61（平均34.5)min，術中術野清晰，術畢沖洗液清亮，無輸血病例。拔除尿管后患者排尿通暢，無大出血、穿孔、尿失禁、直腸損傷、尿瘺、陰莖勃起功能障礙等并發癥發生。術后3～5 d帶管出院，術后48例均排尿通暢，拔管后3 d內及2周時，分別行尿流率檢查，最大尿流率均＞15 ml／s。48例隨訪1～2年，1例術后1月尿線變細，尿流率＜8 ml／s，予每月定期尿道擴張，8月后好轉，尿流率＞15 ml／s；1例患者術后出現輕度尿失禁，經盆腔肌肉鍛煉6個月后好轉。

3 手術配合

3.1 術前準備

3.1.1 護士的準備 選擇工作責任心強，溝通能力強，綜合素質好的護士進行相關理論知識培訓，熟悉泌外內窺鏡的使用方法、保養方法并能很好的進行設備管理，及時有效排除故障以及能夠熟練的配合手術［3］。術前護士要探視患者，觀察患者膀胱造瘺管的粗細、造口的大小，熟悉病歷，了解病史及各項檢查結果。與手術醫師溝通，了解手術思路和可能遇到的困難，從而備好一些特殊用物。

3.1.2 患者準備 了解患者對手術的看法。向患者耐心解釋手術醫師的資歷，鈥激光的原理，手術方法及其手術方式的先進性、安全性和效果。可將手術儀器設備讓患者觀看，講解其優點，取得患者的信任和配合，增強患者對手術成功的信心，可請成功術者現身說教。

3.1.3 儀器設備準備 準備好鈥激光及光纖、滅菌的奧林巴斯膀胱鏡、尿道鏡、輸尿管鏡及其附屬配件，備好光源、顯像系統及灌注泵，保證性能良好。準備好特殊情況下使用的物品，無菌自制空心鋼針、泥鰍或斑馬導絲、輸尿管導管、筋膜擴張管及硅膠三腔導尿管。

3.2 術中配合

3.2.1 心理護理 以感性語言和患者溝通，向患者介紹手術室環境，麻醉醫師等，幫助其克服緊張心理，取得患者的配合。手術間溫度調節在24～26℃，使用水浴箱將灌洗液加溫至37℃，避免術中因灌注液溫度低導致的寒顫［2］。采用大號安全留置針建立靜脈通道。

3.2.2 體位護理 采用膀胱截石位，擺放體位時既要滿足手術者的需要，充分顯露手術部位，又不能影響患者正常的呼吸及神經功能。在擺放體位時，下肢不得過度外展，并在患者的雙大腿下墊上棉墊，并妥善固定。避免體位不當引起神經、血管、皮膚的損傷等體位并發癥。

3.2.3 儀器的調節和物品的擺放 將兩臺顯象系統擺放于患者右側，一臺斜向自尿道進鏡的術者，另一臺正對自膀胱造瘺口進鏡的術者，兩臺顯示器要確保兩位術者同時可看到，鈥激光擺放于患者左下肢外側，妥善固定好鈥激光光纖。準備兩組灌洗液，連接好儀器導線，接通電源，使之處于工作狀態，調節冷光源亮度適宜，將加溫好的灌洗液掛于輸液架上，液面與膀胱距離為40～60 cm，連接滅菌好的沖洗管，用專用腔鏡套裝好攝像頭等。常規消毒、鋪巾后，腦科貼膜貼于膀胱造瘺口處，在集液出口下放一容器收集流出的灌洗液，可避免上組膀胱鏡流出的灌洗液打濕敷料，給患者起到保溫作用，又保證了無菌操作，將滅菌好的器械于無菌條件下置于無菌臺上，熟悉手術步驟，準備好輸尿管導管、導絲，連接好各種管線。手術結束，妥善固定導尿管及膀胱造瘺管。

3.2.4 灌注壓的調節 根據術者的需求調節灌注泵的水壓，水壓過小視野不清晰，過大則加重尿道損傷處的液體外滲，因灌注液為生理鹽水，容易導致稀釋性低鈉血癥的發生。注意灌洗液不能滴空，以防在關鍵的時候進氣影響術者視野。

3.2.5 生命體征的觀察 術中嚴密觀察患者呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度的變化，觀察陰囊有無水腫，腹部有無膨脹，發現異常及時報告醫生并處置，必要時終止手術，改開放手術。

3.2.6 防止稀釋性低鈉血癥的發生 發生的原因主要是沖洗液迅速大量進入血循環，導致血容量劇增，血鈉突然下降，從而引起肺水腫、腦水腫、心衰和意識障礙等臨床表現。術中要嚴密觀察患者的瞳孔、意識，有無惡心、嘔吐及呼吸困難，發現異常及時報告醫生。因此要控制好灌注泵的水壓，術中定時檢測血鈉值，若過低可給予利尿劑和高滲鹽水處理。

3.3 術畢護理

3.3.1 患者護理 患者取平臥位后拔硬膜外導管，待生命體征平穩后送患者回病房，注意途中觀察患者的呼吸，妥善固定引流管，給予保暖。

3.3.2 器械保養 目鏡和攝像鏡是精密光學儀器，輸尿管鏡、攝像機鏡頭、冷光源等要用專用鏡頭棉紙擦拭干凈。攝像導線、光纖導線存放時不可折疊及過度彎曲而致光導纖維折斷，應無角度盤旋。各機器需先關閉機器開關，冷光源要先將光源調至最小再關開關，然后關閉總電源，以保護機器，延長使用壽命。手術器械用后都要將關節拆開，擰下螺旋帽，在流動水下沖洗后均用多酶洗液浸泡5～10 min后再用流動水沖洗，再用含氯消毒液浸泡10～15 min后再用流動水沖洗。在清洗過程中，輕拿輕放，避免投擲或碰撞，并用軟毛刷將管鞘孔刷洗干凈，或用高壓水槍沖洗器械管腔。所有的器械管腔、關節及螺旋處都要注入無水酒精，再接上氧氣管吹干或用高壓氣槍吹干，特別是空心管道的器械內一定要干凈干燥，用專用潤滑油抹拭器械表面或噴入軸節、彈簧等部位，防止生銹。經上述處理后，將各類器械放入專用儀器柜內備用。

4 體會

隨著腔內泌尿外科學的不斷發展，雙窺鏡下鈥激光治療后尿道閉鎖已廣泛應用于臨床，隨著醫療設備的不斷更新，微創手術的配合也面臨著新的挑戰。可培養腔內泌尿外科專科護士，護士應加強新知識業務的學習，熟練掌握各種儀器的使用、保養及一般故障的處理。很好的保養可保證醫療設備的高清晰度，延長儀器設備的壽命，降低成本。護士應熟練掌握手術的配合方法及全過程，術前做好準備工作，術中密切有序的配合，從而縮短手術時間，保證手術的質量，以利患者康復。

［1］邱建新，保庭毅，楊增悅，等.經尿道鈥激光手術治療尿道狹窄與閉鎖［J］.中國內鏡雜志，2005，5（5)：429-483.

［2］李玉梅，保庭毅，邱建新，等.微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療腎結石的護理［J］.護士進修雜志，2008，23（9)：823.

Two endoscopic Holmium laser Posterior urethral atresia Surgery cooperation

王娟英（1981－)，女，陜西，本科，護師，從事泌尿外科護理工作

R472，R691

B

1002-6975（2010)18-1668-03

2010-04-01)