一例老年患者自體骨髓干細胞移植治療糖尿病足的護理

張春玲 陳露

(貴陽中醫學院第二附屬醫院,貴州貴陽 550003)

一例老年患者自體骨髓干細胞移植治療糖尿病足的護理

張春玲 陳露

(貴陽中醫學院第二附屬醫院,貴州貴陽 550003)

老年患者 骨髓干細胞 糖尿病足 護理

近年來,干細胞移植血管再生技術治療嚴重下肢缺血性疾病取得了成功[1]。我院內分泌科于2006年7月對首例高齡患者骨髓自體干細胞移植術,經過精心醫療護理,臨床效果良好,報告如下。

1 病便介紹

患者女性,82歲,因反復多飲、多尿20+年,復發伴左足背紅腫、破潰 15 d,于2006年 5月 9日以“2型糖尿病并糖尿病足”收入我科。患者一年前出現左下肢發冷、麻木、疼痛伴跛行,近半月來上述癥狀加重,出現左足第一、第五趾跖關節外側潰爛,經院外多方治療,病情未減輕,且潰爛加深加大,患者疼痛難忍而入我院。入院時查體:體溫T 36.5℃,脈搏83次/min,呼吸 18次/min,血壓 130/80 mm-Hg,空腹血糖7.8 mmol/L,餐后血糖12.6 mmol/L,糖化血紅蛋白8.6%,總膽固醇6.07mmol/L,甘油三脂1.80 mmol/L,低密度脂蛋白3.2 mmol/L,踝肱指數0.42;心界不大,心電圖示:竇性心律,心率83次/min,心電軸左偏,律齊;左足第一、第五跖趾關節處分別見大小約2.5 cm×2.0 cm,2.0 cm×1.5 cm,深度約為0.5 cm,,可見骨膜,表面有少量膿性分泌物的潰瘍;踝關節以下呈凹陷性水腫,局部色暗,皮溫較低,足背動脈搏動減弱,左足血液循環差。入院后給予胰島素強化、局部換藥等治療,不能控制病情,且逐漸加重,肉芽組織不能生長,傷口難予愈合,于2006年7月1日行自體骨髓干細胞移植及左足清創術。術后2個月傷口創面明顯縮小,左足第一跖趾關節處傷口大小約1 cm×1 cm,第五跖趾關節處傷口大小約1 cm×0.5 cm,深度為0.2 cm,表面濕潤,無血性及膿性分泌物,可見新鮮肉芽組織生長;左下肢溫暖、無水腫;疼痛減輕好轉;皮膚顏色變淺;皮溫正常;足背動脈搏動尚可;血糖控制在理想范圍,空腹血糖為6.0～7.0 mmol/L,餐后在7.0～9.0 mmol/L左右,移植后3個月踝肱指數上升至0.76,病人日?；顒訜o不適,恢復良好。

2 移植方法

2.1 術前準備 常規備皮,術前8 h禁食、4 h禁水,留置導尿。按時準確監測血糖,嚴密觀察患者病情變化,防止因禁食等原因造成低血糖反應。另外,患者年紀較大,可能因為麻醉時間過長而出現心肺功能的意外,應備齊搶救設備及藥品,做好應急準備。

2.2 移植方法 患者完成術前檢查后,進入手術室,備好血袋和保養液,在硬膜外麻醉下取俯臥位,腰臀部碘伏消毒后常規鋪巾,充分暴露手術部位。取兩側髂后上棘為骨髓采集部位,骨髓采集沿髂骨上緣外側每隔1 cm進針進行采集,每點每次抽吸骨髓10 ml,共采集骨髓200 ml。將骨髓放入全血袋中送往血液中心進行離心,去除紅細胞,密度梯度離心分離出單個核細胞,再將獲取的單個核細胞制成30 ml左右的細胞懸液備用,計數細胞總量,并測定CD34+細胞含量。將采集的單個核細胞配制成16×108/ml的干細胞混懸液,按1 cm×1 cm間距進行左側小腿腓腸肌內注射,注射完畢后對注射部位進行適當加壓包扎。在進行分離骨髓的同時,請骨科醫師進行足部的清創術。左足常規消毒鋪巾,充分暴露手術區域第一和第五趾跖關節。在第一趾跖關節傷口痂周圍作放射性切口。第五趾跖關節處傷口給予清創,清除壞死組織,傷口面積約3 cm×6 cm。暴露的關節面無發黑,為傷口的愈合,去除了部分關節面,生理鹽水及雙氧水消毒后將傷口縫合,并將切除部分進行病檢等。然后用繃帶加壓包扎固定送患者回病房。

3 護理

3.1 心理護理 護理人員應主動與患者及家屬溝通,介紹移植成功病例,消除不良心理,保持穩定情緒,積極主動配合治療和護理。

3.2 術后嚴密觀察病情變化 回病房后去枕平臥4～6 h,6 h后可改為半臥位;因患者高齡且有冠心病等基礎疾病,應嚴密監測生命體征及神志、血糖變化,給予心電監護,指脈氧監測,持續低流量上氧,改善氧飽和度,增加心腦供氧;保留導尿,用慶大霉素沖洗膀胱,防止尿路的感染;備好各種急救物品,發現異常情況及時處理。同時,重點觀察患肢血供恢復情況,每天對患肢皮膚顏色、溫度、水腫、足背動脈搏動情況觀察記錄;定時測定經皮氧分壓、踝肱指數、疼痛強度等,并在移植后不同的時間段進行術后療效評估。

3.3 創面的觀察及護理 遵醫囑對患者傷口進行隔日換藥處理,每次換藥嚴格執行無菌技術操作,及時清除肉芽組織表面形成的薄膜或一些白色的纖維組織,以利于新鮮肉芽組織的生長與修復,再用慶大霉素8～16萬U加普通胰島素4～8 U加654-2注射液10 mg加生理鹽水的混合液渦流式沖洗創面,用無菌棉球擦干,把丹黃散(我科研制院內制劑)外用于局部創面,并以無菌紗布覆蓋。同時換藥時要觀察潰瘍面有無壞死組織,創面是否清潔、干燥、引流是否通暢檢查有無骨膜及骨質損傷,注意觀察滲出液的量及氣味變化情況,如有異常應在醫生指導下處理。同時合理使用抗生素,控制傷口感染。經過正確處理,該患者創面無感染、出血情況發生。

3.4 嚴格控制血糖 術后24 h內每2 h監測血糖1次,用胰島素泵治療,控制患者血糖在 4～10 mmol/L。根據血糖情況調整胰島素用量,血糖穩定后根據病情制定監測頻率。

3.5 促進下肢血液循環 早期活動可增加患肢血供,促進干細胞分化和新生血管形成。術后第2天將足部加壓包扎處放松,防止壓迫血管時間過長影響血液循環。抬高患肢促進靜脈回流,每天繼續遵醫囑予凱時等靜脈點滴擴張血管;每日早、中、晚按摩足部各一次,每次10 min,動作輕柔,從趾尖開始向上按摩;每天適當運動小腿和足部 30～60 min[2],如提腳跟一腳尖運動,平時抬高患肢,采用抬高—平放—下垂交替方法,即先將患肢從水平位抬高45°以上,維持 1～2 min,然后下垂 1～2 min,再放置水平位2 min,繼而作患肢的旋內旋外,以及屈曲伸展活動,如此反復約20 min,以緩解缺血所致的疼痛[3],促進下肢血液循環。

3.6 飲食護理 應選擇高維生素、高蛋白、低脂、低熱、低糖飲食;同時禁煙酒和辛辣食物。此患者因高齡,傷口愈合緩慢,可鼓勵多食富含精蛋白和膠蛋白的食物。

3.7 出院指導 注意休息、防止過度勞累和精神緊張,保持健康、愉快的心情。指導患者及家屬控制飲食,認真監測血糖,使血糖控制在理想水平。堅持運動療法做好足部保健,穿合適的鞋襪,保持雙腳干凈、溫暖,每天觀察足部顏色、皮溫、足背動脈搏動,發現異常及時就診。創口定期到門診換藥,定期隨訪。

[1]吳兆蘇,武陽豐.中華醫學會第八次全國心血管病學術會議紀要[J].中華心血管雜志,2005,33(3):204-209.

[2]徐惠芳,毛麗娟.糖尿病并發下肢皮膚感染的護理[J].護士進修雜志,1992,7(1):36.

[3]謝麗琴,張連瑞,姜琳昭,等.糖尿病足的預防[J].哈爾濱醫藥,2006,26(1):35-36.

Elderly patients Bone marrow stem cells Diabetic foot Nursing

張春玲(1965-),女,山東濟南,護理本科,副主任護師,研究方向:護理管理,護理教育

R472,R473.5

B

1002-6975(2010)14-1341-02

2010-04-11)