骨髓細胞形態學對全血細胞減少癥的診斷與臨床意義

劉詠梅 趙蓉 李艷玲 張姝

(1.貴陽醫學院醫學檢驗系血液學教研室,貴州貴陽550004;2.貴陽醫學院附屬醫院)

全血細胞減少是多種病因在血液學檢查時出現的一種共同的表現,這種血象異常常見于血液系統疾病,也可見于其它系統疾病,我院2007～2009年對確診的200例全血細胞減少患者標本進行骨髓細胞形態學檢查與細胞化學染色,現將結果分析如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組患者200例,其中男87例(占42%),女 113例,(占 58%),年齡 9個月～ 85 歲,平均年齡43.8歲。

1.2 方法

1.2.1 血液一般檢查 應用Bayer120五分類血液分析儀及配套試劑,測定WBC、Hb及PLT,血涂片用瑞氏染色作白細胞分類。血常規檢查至少有2次,所有病例血象均符合以下診斷標準:血常規檢查紅細胞(RBC)＜4.0×1012/L其中女性RBC＜3.5×1012/L,血紅蛋白(Hb)＜100 g/L,白細胞(WBC)＜4.0×109/L,血小板(PLT)＜100×109/L。

1.2.2 骨髓檢查 骨髓片、血涂片用瑞氏染色行分類并分析診斷,選擇性進行細胞化學染色,包括鐵染色、糖原染色、髓過氧化物、酯酶染色。細胞化學染色所用方法按《全國臨床檢驗操作規程》[1]。

1.2.3 疾病診斷標準 按照《血液病診斷及療效標準》[2]。通常細胞分類和形態觀察在細胞不重疊、不固縮,結構清楚可辯的涂片區域,一般選擇體尾交界部或成熟紅細胞單個排列處進行細胞分類,同時注重整個涂片背景,而不完全拘泥于一般所述厚薄均勻處,按全國血液工作者座談會頒布的《統一血細胞名稱的規定》計數200～500個有核細胞。

2 診斷要點與結果

2.1 診斷要點 巨幼細胞性貧血(三系巨幼樣變,巨幼紅細胞＞10%)、再生障礙性貧血(骨髓增生低下或重度減低,造血細胞減少,骨髓小粒為非造血細胞團,并經骨髓活檢證實)、慢性貧血(外鐵增高,內鐵降低,結合臨床提供的病史、體征確診)、溶血性貧血(紅系增生明顯活躍,結合相關實驗室檢查確診)、急性白血病(原始細胞≥20%[3],但AML伴有重現性細胞遺傳學易位的急性白血病,經細胞遺傳學和分子生物學檢查確認,白血病細胞可＜20%)、惡性淋巴瘤(骨髓發現一定數量瘤細胞,經病理活檢證實)、骨髓增生異常綜合征(據粒、紅、巨三系或二系或一系有病態造血、一定數量原始細胞、Auer小體及單核細胞絕對值進行分型)、惡性組織細胞病(異常細胞比例增高)、噬血細胞綜合征(噬血細胞＞3%,結合臨床提供的病史、體征確診)、骨髓轉移癌(見到轉移癌細胞)、多發性骨髓瘤(骨髓瘤細胞＞15%,有形態異常)、脾功能亢進(骨髓三系或二系或一系增生并伴相應系列成熟障礙)、骨髓造血功能低下(骨髓增生不良,造血細胞增生減低)。

2.2 結果 200例中巨幼細胞性貧血31例(占15%)、再生障礙性貧血16例(占8%)、慢性貧血18例(占 9%)、溶血性貧血24例(占12%)、急性白血病42例(占21%)、惡性淋巴瘤12例(6%)、骨髓增生異常綜合征30例(占15%)、惡性組織細胞病6例(占 3%)、噬血細胞綜合征3例(占1.5%)、骨髓轉移癌 1例(占0.5%)、多發性骨髓瘤 6例(占3%)、脾功能亢進10例(占5%)、骨髓造血功能低下1例(占0.5%)。

3 討論

本結果分析,急性白血病占第一位,其次為巨幼細胞性貧血、溶血性貧血及脾亢;而急性白血病主要以急性早幼粒細胞白血病、急性單核細胞白血病為主,急性白血病因異常克隆增生而抑制了骨髓的正常造血功能,導致正常細胞增生受抑。髓象有核細胞增生多為明顯活躍或極度活躍,骨髓分類原始細胞＞20%,有的甚至高達90%以上,如外周血涂片檢出原始、幼稚細胞是急性白血病的重要指標,應高度警惕并及早行骨髓穿刺檢查以明確診斷;但外周血全血細胞減少時常分類未見到原始、幼稚細胞,如果單靠癥狀、體征和外周血計數儀查血象,則易誤診為再生障礙性貧血,須做骨髓細胞學檢查、骨髓細胞化學染色及骨髓活檢檢查明確診斷;骨髓增生異常綜合征起源于造血干細胞,骨髓細胞病態造血,外周皿細胞無效生成,本組30例中骨髓增生異常綜合征的骨髓有一系、二系或三系病態造血,是與巨幼細胞貧血區別主要形態學特征;12例惡性淋巴瘤病例骨髓細胞學檢查時發現一定量瘤細胞,進一步行病理活檢證時;這類患者有時因全血細胞減少就診,骨髓細胞學檢查檢出瘤細胞具有比較重要的臨床意義。巨幼細胞貧血是DNA生物化學合成障礙及DNA復制速度緩慢所致疾病,骨髓中造血細胞巨幼變與貧血程度成正比,幼紅糖原染色為陰性,這些特征與骨髓增生異常綜合征病態造血表現相鑒別;臨床醫生就可通過骨髓檢查明確病因并及時對癥治療。再生障礙性貧血是骨髓干細胞增殖與分化障礙和造血微環境損傷,造血組織被脂肪組織取代,導致骨髓造血功能衰竭,外周血三系血細胞生成減少,骨髓造血細胞再生不良[4],骨髓表現為增生不良,造血細胞減少,非造血細胞增多,小粒中為非造血細胞團,未見病態造血,結合骨髓活檢可明確診斷。骨髓中噬血細胞大于3%對噬血細胞綜合征的診斷有重要的參考價值。

全血細胞減少癥發病率呈逐年上升趨勢,目前主要診斷依據是骨髓細胞形態學的檢查,多數可做出明確診斷或可疑性診斷,且具有快速、簡便優點,有利于臨床提高診斷率,同時為病人的治療贏得了時間。

[1]葉應嫵.全國臨床檢驗操作規程[M].第3版.人民出版社,2006:154-162.

[2]張之南,沈悌.血液病診斷及療效標準[M].第3版.北京:科學出版社,2008:1.

[3]Vardiman JW,Thiele J,Arber DA.,et al.The2008 revision of the World Health Organization(WHO)classifi cation of myeloid neoplasms and acute leukemia:rationale and imp ortant changes[J].Blood.2009,114:937-951.

[4]賈冰,林志芳,蘇曉梅.全血細胞減少129例骨髓像及病因分析[J].中國誤診學雜志,2005,5(13):2470-2471.