小嬰兒腎積水圍手術期的護理體會

金雁

(南京醫科大學附屬南京兒童醫院泌尿外科,江蘇南京210008)

先天性腎盂輸尿管連接處梗阻所致腎積水是小兒泌尿外科常見的泌尿系統畸形,由于近年來胎兒B超檢查的普及,胎兒腎積水診斷率大大增加。重度腎積水如不及時手術治療,可導致反復尿路感染和腎功能衰竭[1]。我科2005年3月～2009年8月共收治57例年齡小于6個月的先天性重度腎積水患兒,均經離斷式腎盂輸尿管成形術治療,取得較好的效果,現將小嬰兒圍手術期護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組57例,男38例,女19例,年齡30 d～6個月,平均105 d。左側31例,右側23例,雙側3例。57例中12例表現為腹部囊性包塊, 5例尿路感染為首發表現,其余4例無臨床表現。

1.2 方法 57例患兒均經B超、靜脈腎盂造影(IVP)或核磁共振檢查確診為腎盂輸尿管連接處梗阻所致腎積水。術前所有患兒行腎核素掃描評估腎功能情況。全組病人均在氣管內麻醉下行離斷式腎盂輸尿管成形術。術后住院時間最短7 d,最長14 d,平均8.2 d。全組病人術后恢復好,順利出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前輔助檢查的護理 靜脈腎盂造影可以了解雙腎的功能、輸尿管梗阻的部位,對輸尿管顯示不清者加做MRI能清楚顯示輸尿管情況,術前腎核素掃描可以客觀反應腎功能狀況,以指導手術和了解術前腎功能情況。檢查前禁食4 h,1 h前給予開塞露通便,必要時予清潔灌腸,以確保顯影的效果。由于小嬰兒禁食后容易發生低血糖反應,因此在禁食時給予靜脈輸液,同時造影也需留置套管針,為造影備好靜脈通路。為確保靜脈穿刺順利和便于檢查的完成,予口服5%水合氯醛(1 ml/kg),使患兒處于睡眠狀態。造影前行泛影葡胺皮試,陰性者行靜脈腎盂造影,密切觀察造影劑的不良反應,及時處理。新生兒腎積水由于初生兒腎濃縮功能差,應在出生后三周作靜脈腎盂造影。

2.1.2 預防和治療泌尿系感染 小嬰兒無尿路感染時,可按正常喂養。及時更換尿布,保持會陰部清潔、干燥。注意觀察體溫變化及尿液顏色,監測尿常規變化。如果出現發熱、血尿、尿中白細胞,提示泌尿系感染的可能,對泌尿系感染給患兒適當多喂水,保證每日足夠的尿量,一般新生兒尿量 1～2 ml/(kg·h),當尿量超過2 ml/(kg·h)時可達到尿路自然沖洗效果。留取中段尿培養,使用敏感抗生素。對泌尿系統感染較重的患兒采取靜脈給藥方法抗感染治療,同時給予堿化尿液。除了重視靜脈血管的保護,使用靜脈留置針,減少靜脈血管的破壞,減少反復穿刺;對重癥感染患兒也需觀察患兒精神、反應、飲食情況。本組中5例術前尿路感染患兒給予敏感抗生素治療,同時給予多飲水,堿化尿液,會陰局部1/5 000 pp粉坐浴后均恢復良好。

2.1.3 心理護理 做好家長的思想工作解除家長的心理壓力,取得家長的配合和支持,使家長在對疾病治療和護理有所認識的基礎上主動配合手術治療和護理。本組由于術前進行了全面、及時的溝通和健康教育,從而達到了良好的心理狀態。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征的觀察及護理 患兒術終返回病房,持續心電監護及經皮測血氧飽和度,低流量吸氧24 h,監測血壓、心率、體溫變化,觀察面色及全身反應情況。首先特別注意血壓的波動情況,由于手術可能對腎臟及腎血管的牽拉和手術本身的刺激,可能導致腎血管痙攣、腎素分泌增加,從而導致患兒血壓升高;但對輕度血壓升高不需處理,僅需密切監測;血壓顯著升高者需給予酚妥拉明降壓治療,在治療中應密切觀察血壓的變化情況,并根據血壓變化調整酚妥拉明的用量。其次,術后患兒心率均明顯加快,對心率＞180次/min的患兒可給予西地蘭30～40 μ g/(kg·次),使用中應密切觀察患兒心率變化。術后3 d內患兒可能出現低到中度的發熱,對體溫＜38.5℃,不必使用退熱藥,囑多飲水。對高熱的小嬰兒首選物理降溫,在物理降溫效果不理想時選擇適當退熱藥,切忌退熱過猛,通過有效降溫措施,使患兒體溫控制在38℃以下,避免高熱給患兒帶來機體內環境的紊亂,也要避免退熱過度引起小兒虛脫。本組患兒中術后出現低熱18例僅給予溫水擦浴后熱退,8例中高度發熱患兒給予物理降溫配合適當的退熱藥后,體溫至正常。

2.2.2 呼吸道管理 手術病人氣管插管是肺部感染的重要因素。由于氣管插管對氣管內膜的損傷,加上新生兒呼吸道比較短、直,氣管黏膜嬌嫩,肺泡彈性差,以及新生兒缺乏自主的排痰能力,小嬰兒呼吸代償功能較差,容易導致肺炎、呼吸衰竭,因此術后密切觀察呼吸、面色情況及血氣監測情況,給予吸氧、霧化吸入每天2次,每2 h輕拍背部,促使呼吸道分泌物排出。本組2例患兒術后不能脫離氣管插管,在帶管輔助呼吸一周后順利拔管,在呼吸機輔助呼吸時要注意根據患兒情況調整呼吸機參數及觀察患兒呼吸變化等。做好口腔護理,加強病房空氣消毒,保持空氣清新,避免術后發生肺部感染。

2.2.3 引流管的護理 術后應妥善標記、固定引流管,防止混淆、受壓、扭曲、折疊,及時傾倒引流液,保持集尿袋位置低于腎區水平位,避免導致逆行感染。導尿管一般留置7 d,注意觀察引流是否通暢,引流尿液顏色及尿量,導尿管是否在位;如導尿管阻塞,可引起尿潴留、尿液返流,導致逆行感染,故應及時解除梗阻或更換導尿管。腹膜后引流管一般在3 d以內拔出,術后24 h內每小時測量引流量,并觀察引流管引流液的量、性質,如出現異常應及時報告醫生處理。另外,輸液應遵醫囑經微電腦輸液泵24 h連續泵入,嚴格控制輸液速度,勿時快時慢,保持穩定的尿量來持續沖洗引流管防止血凝塊堵塞。為得到陪護者的配合,將引流管護理的意義及避免意外脫管的方法等護理知識向陪護者宣傳指導。

2.2.4 胃腸道護理 由于手術在腹膜后進行,對胃腸干擾較少,不需要常規胃腸減壓。但手術可能刺激后神經引起胃腸功能蠕動緩慢,胃腸蠕動功能一般要1～3 d才能恢復。術后需禁食6 h,6 h后試喂少許溫開水,如無嘔吐及腹脹,次日進食母乳或牛奶從小量開始,逐漸增加至正常量。

2.2.5 切口護理 患兒腹部繃帶宜松緊適度,為患兒做各種操作時注意勿過度扭動其腰部,以防傷口裂開、出血;由于目前離斷式腎盂成形術均采用小切口手術,因此腹帶加壓并非必要。手術切口如有引流物滲出,可影響切口的愈合,發現敷料被浸濕時應檢查引流管是否折疊,有無阻塞,位置是否正常,同時給予更換敷料,保持引流管口及周圍清潔干燥。目前手術切口均行可吸收線皮內縫合,不需要拆線,愈合后切口美觀。

2.3 出院指導 患兒出院前做好家庭康復指導,飲食上主要指導患兒多飲水,保證每日充足的尿量,創造良好泌尿系自身沖洗條件,指導家長做好患兒會陰部清潔護理,防止泌尿系逆行感染。由于術中留置雙J管做輸尿管內引流,出院時仍有可能發生泌尿系感染,患兒要遵醫囑預防性口服抗生素2周,每月定期復查尿常規及B超,必要時復查腎核素掃描了解腎功能恢復情況。我們將家庭護理要點及注意事項介紹給家長,對患兒術后康復起到了促進作用,提高了康復期護理質量。

[1] 馬耿,徐小群,葛征,等.小嬰兒重度先天性腎積水手術治療[J].臨床兒科雜志,2004,22(6):253-255.